سهل انگاری؛ علت حادثه آتش سوزی کلینیک سینا مهر

اعتمادآنلاین| زهرا شیخی در جلسه علنی امروز ( چهارشنبه) مجلس شورای اسلامی گزارش کمیسیون بهداشت و درمان در مورد بررسی حادثه انفجار و آتش سوزی مورخ 1399.04.10 کلینیک درمانی سینامهر تهران را قرائت کرد.

متن گزارش به شرح زیر است:

«هیئت رئیسه محترم مجلس شورای اسلامی

سلام علیکم؛

احتراماً در اجرای بند (7) ماده (45) آیین نامه داخلی مجلس شورای اسلامی، به پیوست گزارش کمیته بررسی فنی و کارشناسی حادثه انفجار و آتش سوزی مورخ 10/ 04/ 1399 کلینیک درمانی سینا مهر تهران به عنوان گزارش مصوب در این کمیسیون جهت قرائت در صحن علنی مجلس شورای اسلامی، تقدیم می گردد.

در حین بررسی حادثه و علل ایجاد آن و سپس راهکارهای حل مشکلات بنا بر ماموریت کمیسیون بهداشت و درمان 12 مرکز درمانی شامل بیمارستان و مراکز جراحی محدود در استان های تهران و قم مورد بررسی قرار گرفت؛ تمام این مراکز پتانسیل هایی شبیه مرکز جراحی سینا مهر و حتی بدتر را دارند که ضرورت دارد نظارت مجلس و وزارتخانه‌های مرتبط اعم از بهداشت و وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی به این قضیه بنحوی ورود نمایند تا شاهد تکرار حوادث مشابه مورد فوق نباشیم.

لازم به ذکر است که گزارش مزبور حاصل بررسی‌های کارشناسی بازدیدها و جلسات متعدد با مسئولین ارشد دستگاه‌های ذیربط از قبیل: قوه قضائیه، سازمان بازرسی کل کشور، وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وتعاون، کار و رفاه اجتماعی، رئیس شورای اسلامی شهر و شهردار تهران، مدیرعامل سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی تهران، مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی و می باشد که در چهار بخش به شرح زیر تنظیم گردیده است:

1. خلاصه وضعیت فعلی پرونده

2. گزارش کلی حادثه و موارد عدم انطباق با اصول و قواعد ایمنی

3. عملکردهای دستگاه های ذی ربط (قبل و بعد از حادثه) شامل وزارتخانه‌های بهداشت درمان و آموزش پزشکی تعاون کار و رفاه اجتماعی سازمان آتش‌نشانی و شهرداری تهران و نیز عملکرد قوه قضاییه پس از وقوع حادثه و تشکیل پرونده قضایی

4. پیشنهادات اجرایی برای سازمان های درگیر در جهت توانمندسازی سیستم‌های ایمنی و بهداشت حرفه‌ای بر اساس هر مجموعه شامل وزارتخانه‌های ذیربط، شهرداری، سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی، قوه قضاییه، مجلس شورای اسلامی و انجمن متخصصین ایمنی

دکتر حسینعلی شهریاری

رئیس کمیسیون

1-خلاصه وضعیت فعلی پرونده:

تاریخ وقوع حادثه: سه شنبه 10/ 04/ 1399

ساعت وقوع حادثه: حدودا 20.45

ساعت اعلام به آتش نشانی: 20.46

زمان رسیدن اولین واحد آتش نشانی: 20.51

تعداد افراد فوت شده 19 نفر

قرار کارشناسی 11/ 04/ 1399 توسط بازپرس دکتر واحدی

ورود مجلس شورای اسلامی به پرونده: 24/ 04/ 1399

جلسات برگزار شده برای بررسی حادثه توسط کمیسیون مجلس: 4 جلسه

تشکیل هیات 11 نفره کارشناسان رسمی دادگستری 31/ 04/ 1399

گزارش هیات 11 نفره 05/ 08/ 1399 ، (364 صفحه)

گزارش تکمیلی هیات 11 نفره 12/ 11/ 1399 ، (50 صفحه)

وضعیت فعلی: گزارشات هیات 11 نفره به هیات 15 نفره جهت بررسی ارسال شده است

تعداد بازدیدها: 13 فقره

2-گزارش کلی حادثه و موارد عدم انطباق با اصول و قواعد ایمنی:

حادثه بر اثر حریق اولیه احتمالی ناشی از اتصالی یک کولر آبی واقع بر سقف کاذب حیاط کلینیک آغاز و متعاقب سرایت آثار حریق به زیر سقف کاذب و شعله ور شدن اقلام پلیمری انباشته، رخداد انفجار متوالی دو کپسول تحت فشار اکسیژن مستقر در حیاط مسقف کلینیک را موجب شده است.

در این خصوص گسترش دود و آتش به درون واحد به دلیل بسته بودن محیط از طریق راه پله و آسانسور تا بالاترین طبقه کلینیک تسری می یابد که به همین سبب، متاسفانه تعداد 19 نفر از افراد حاضر در بالاترین طبقه فوت می کنند و تعدادی نیز دچار سوختگی می گردند.

پیرو حادثه اتفاق افتاده و بازدید های صورت گرفته، مستندات پرونده مورد بازبینی قرار گرفت و در این خصوص موارد عدم انطباق با ایمنی در مجموعه سینا به شرح زیر می باشد. لازم به ذکر است که بر اساس مشاهدات و بررسی‌های صورت گرفته، سهل انگاری ها در کنار ظرفیت خطرزایی بسیار بالای این مجموعه خدمات تشخیصی درمانی مهمترین عامل بروز این حادثه تلخ می گردد.

موارد عدم انطباق با ایمنی در سینا مهر:

1. پلکان فاقد دوربندی.

2. درب های ساختمان از جنس شیشه سکوریت می باشد که در برابر حریق مقاوم نیستند.

3. احداث غیر اصولی آسانسور بیماربر در داخل واحد، که شرایط حوزه بندی ساختمان را به شدت نقض نموده و یکی از عوامل اصلی انتقال دود به طبقه چهارم می باشد.

4. وجود یک آسانسور معمولی در پاگرد پلکان که این موضوع شرایط خطر پذیری را بیشتر می کند.

5. دپوی غیر استاندارد مخازن اکسیژن در کنار مواد پلیمری با قابلیت شلعه وری زیاد

6. عدم وجود سیستم اعلام و اطفاء حریق

7. عدم بکارگیری مسئول ایمنی و بهداشت حرفه ای

8. سیستم برقی غیراستاندارد: فیوزهای اصلی ساختمان(مخصوص اداره برق) از نظر جریان عملکردی ضعیف تر از فیوزهای اصلی داخل ساختمان بوده اند.

9. انجام ندادن هر گونه اقدامی توسط مالک در جهت تامین حداقل شرایط ایمنی علی رغم تذکرات کتبی داده شده

10. عدم وجود هر گونه گزارشی از مسئول فنی مبنی بر تخلف های صورت گرفته

11. مسدود کردن نور گیر ساختمان در هر طبقه با استفاده از تیر آهن و طاق ضربی به صورت غیراصولی

12. مسقف سازی بخش عمده ای از حیاط ساختمان توسط خرپای فلزی و استفاده از آن در بخش غربی حیاط جهت کاربری داروخانه

13. محل دپوی نامناسب کپسول های اکسیژن در مجاورت کنتور گاز (وجود 53 کپسول اکسیژن)

14. تغییر پلان کلیه طبقات

15. وجود نداشتن بازشو و هواکش در ضلع شمالی ساختمان در طبقه فوقانی

16. نبود راه پله اضطراری

17. استفاده از ساختمان با کاربری مسکونی به جای کاربری درمانی

18. تغییر کامل پارکینگ منفی یک به بخش های درمانی

19. حذف درب ورودی در آخرین طبقه (محل فوت افراد)

20. مسدود سازی دسترسی به پشت بام و استفاده از فضای پشت بام برای کاربری اداری و انباری

3-ارزیابی عملکرد دستگاه های ذیربط:

1-3- عملکرد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی:

قبل از حادثه:

عملکرد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی:

10 بازدید نظارتی در حوزه امور درمان

3 بازدید نظارتی در حوزه بهداشت محیط

هیچ بازدیدی در حوزه ایمنی و بهداشت حرفه ای صورت نگرفته است

عدم وجود گزارشاتی از مسئولین فنی کلینیک سینا مهر مبنی بر اقداماتی جهت رفع مشکلات ایمنی در خصوص کلینیک سینا مهر

تخلفاتی مبنی بر عدم رعایت موازین ایمنی، جابجایی فضای فیزیکی و نیز عدم رعایت دستور العمل های گازهای طبی اعلام نشده است.

هیچ بازدیدی در جهت اجرای اعتبار بخشی برای مرکز درمانی سینا مهر انجام نشده است.

استانداردهای اعتباربخشی مراکز جراحی محدود و سرپایی ابلاغ نشده است

2-3-عملکرد وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی:

قبل از حادثه:

عملکرد بسیار ضعیف در حوزه بازدید و ارائه راهکار

هیچ بازدیدی قبل از تاریخ 10/ 4/ 1399 در خصوص کلینیک سینا مهر نداشته اند.

یک نامه مورخ 24/ 10/ 1398 با موضوع ضرورت اجرای ماده 87 قانون کار به منظور ارتقای ایمنی محیط کار، به وزرای دولت ارسال شده است

3-3-عملکرد سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی شهرداری تهران:

قبل از حادثه:

یک بازدید در تاریخ 7/ 6/ 1394 و ارسال دستورالعمل ایمنی به مالک کلینیک سینا مهر

4 بار پیگیری از طریق نامه و صدور اخطاریه به مالک

بعد از حادثه:

حضور در محل حادثه با زمان کمتر از 5 دقیقه

انجام اطفاء حریق، خنک سازی انبار کپسول های اکسیژن و اجرای عملیات جستجو و نجات

عملکرد ضعیف و قابل انتقاد در عملیات نجات در حوادث اخیر

نیروهای آتش نشانی آموزش می بینند تا در زمان قبل و حین بروز حریق و حوادث در جهت نجات جان و مال شهروندان موثر واقع شوند و تداوم کاستی ها و روند مستمر کاهش کیفیت و سطح نازل خدمات ایمنی و آتش نشانی می تواند هزینه های بسیار سنگینی را ببار آورد و باید تحول اساسی در ساز و کار سازمان آتش نشانی صورت پذیرد در غیر اینصورت در مقایسه با رشد روز افزون تکنولوژی و افزایش مستمر خطرات و ریسک ها، سازمان آتش نشانی ناکارآمد و یا در سطح نازل توانمندی، درزمان بروز بحران خود دچار بحران شده و فاجعه رخ خواهد یافت.

اگر در تهران حوادثی در سطح بحران از قبیل زلزله رخ دهد با توجه به تعداد و توزیع ریسک ها و مخاطرات پس از بروز زلزله، تعداد قابل توجهی از شهروندان جان خود را نه در زیر آوار بلکه در اثر آتش سوزیها و نشت گاز شهری و تبعات ناشی از آن و ... از دست خواهند داد.

لازم بذکر است که ذکر این موارد در گزارش حاضر هرگز به معنی نفی شهامت و ایثار پرسنل خدوم آتش نشانی نبوده و تنها نشانگر ضعف سیستمی در برآورد و مدیریت خطر و به منظور صیانت، تقویت و تجهیز این نهاد خدوم در مقابله با رخدادهای مشابه و احتمالی آتی است.

4-3- عملکرد قوه قضائیه:

پرونده ای در شعبه یازدهم دادسرای عمومی و انقلاب ناحیه 27 تشکیل شد.

مستندات جمع آوری شده 18 جلد بیش از 5000 برگ

تشکیل هیات 11 نفره کارشناسان رسمی دادگستری 31/ 04/ 1399

گزارشات هیات 11 نفره به هیات 15 نفره جهت بررسی ارسال شده است

4- پیشنهادات اجرایی برای سازمان های درگیر در جهت توانمند سازی سیستم های ایمنی و بهداشت حرفه ای

پیرو جلسات برگزار شده در خصوص حادثه مرکز درمانی سینا مهر، کمیته ارزیابی ایمنی در کمیسیون بهداشت و درمان مجلس تشکیل گردید. در ابتدا 12 مرکز درمانی در سطح تهران و قم مورد بررسی سطح ایمنی قرار گرفت اسامی این مراکز به شرح زیر می باشد:

1 - مرکز جراحی محدود مبین، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، پر خطر

2- مرکز جراحی محدود آلفا، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، میان خطر

3- مرکز جراحی محدود افق، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی ایران، پر خطر

4- بیمارستان یاس سپید، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی ایران، پر خطر

5- بیمارستان بهارلو، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی تهران، پر خطر

6- بیمارستان امام حسین (ع)، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، پر خطر

7- بیمارستان کامکار-عرب نیا در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پر خطر

8- بیمارستان بهشتی در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پر خطر

9- بیمارستان شهدا در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پر خطر

10. بیمارستان امیرالمونین در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پر خطر

11. مرکز جراحی محدود جواد الائمه در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پر خطر

12. مرکز جراحی محدود فارابی در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پر خطر

بعد از بازدیدها چالش ها و مشکلات این مراکز دسته بندی شده و در دو بازه زمانی کوتاه مدت و بلند برای آنها تمهیداتی اندیشیده شد. آنهایی که سریع می توانست حل شود مورد بررسی قرار گرفت و در خصوص موارد کلی تر می توان پیشنهادهایی را به تفکیک هر مجموعه و سازمان به این شرح ارائه نمود:

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

تدوین و پیاده سازی استانداردهای ایمنی مخصوص بیمارستان ها، تمام مراکز درمانی بالاخص مراکز جراحی محدود، کلینیک ها، مطب های شخصی

اولویت دادن به ایمنی و منوط کردن اعتبار بخشی مراکز درمانی به اخذ تاییدیه ایمنی (در جهت تقویت جایگاه سنجه های ایمنی و بهداشت حرفه ای در برنامه اعتبار بخشی بیمارستان ها و مراکز درمانی) بررسی تخصصی ایمنی در سیستم اعتبار بخشی توسط کارشناس متخصص ایمنی و بهداشت حرفه ای

اجتناب از واگذاری موضوعات تخصصی رشته بهداشت حرفه ای از جمله تهویه به سایر رشته ها

دادن درجه یا گرید ایمنی زیر درجه اعتبار بخشی جهت نصب تابلو در مراکز درمانی

انجام اعتبار بخشی ویژه مراکز جراحی محدود، کلینیک ها، مطب های شخصی

ارجاع مراکز در بدو تاسیس و یا در حال گسترش به وزارت کار جهت پیگیری ماده 87 قانون کار

الزام مراکز در بدو تاسیس و یا در حال گسترش به داشتن پیوست ایمنی، بهداشت و محیط زیست (HSE)

پیگیری الزام به ارائه پیوست ایمنی برای مجوزهای تاسیس بهره برداری از اماکن درمانی

آموزش مسئولین فنی در راستای افزایش ایمنی عمومی و ایمنی بیمار

ایجاد یک واحد درسی با عنوان بهداشت حرفه ای و سلامت شغلی در برنامه درسی کلیه دانشجویان (گروه پزشکی و پیراپزشکی و غیر پزشکی)

الزام مراکز درمانی به جذب کارشناس ایمنی و بهداشت حرفه ای و اختصاص ردیف شغلی

تقویت مباحث مربوط به بهداشت حرفه ای و ایمنی کار در برنامه درسی دانشجویان رشته مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار

وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی

بازرسی تخصصی از تمام مراکز درمانی براساس ماده 98 قانون کار

بررسی تخصصی آئین نامه ها و دستورالعمل ها

استفاده بیشتر از مدیران متخصص ایمنی در حوزه های تخصصی

اجرای مستمر و بدون تنازل مفاد ماده 87 قانون کار

تقویت همکار یها و تعاملات با قوه قضائیه و وزارت دادگستری براساس ماده 101 و تبصره (1) ماده 105 قانون کار

تدوین آئین نامه ایمنی ویژه مراکز درمانی و نیز بروزرسانی دستور العمل ها و آئین نامه های اجرایی موضوع بحث بازرسی کار و ماده 106 قانون کار با توجه به گسترش ها و پیچیدگی های امکانات، روابط و شرایط کار با حساب ویژه درحوزه سلامت جامعه

شهرداری

ارائه پایان کار ساختمان در صورت اخذ تاییدیه های ایمنی و بحران

قبل از پایان کار ساختمانها نباید اجازه بهره برداری داشته باشند

نظارت بر ایمنی مجتمع ها و ساختمانها

درجه بندی ساختمان ها به لحاظ ایمنی براساس شاخص های ایمنی

اعمال مشوق های مناسب از جمله اخذ عوارض کمتر از ساختمان های ایمن و با درجه ایمنی بالاتر

عدم اجازه تبدیل کمیسیون ماده 100 به جریمه نقدی

انجام بازرسی های منظم از ساختمان های ادارات، کارخانه ها، مراکز درمانی و ... بعد از پایان کار به صورت سالیانه توسط شهرداری یا سازمان آتش نشانی به منظور حصول اطمینان از ضوابط ایمنی مقرر در قوانین و مقررات

اجرای دقیق مفاد ماده 55 قانون شهرداری ها

سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی شهرداری تهران

اقدام تخصصی مکان های مورد درخواست جهت آنالیز حریق و موارد بحران

صدور تاییدیه های ایمنی جهت موارد فوق

برگزاری دوره های عمومی حریق، نجات و ...

ارائه مشاوره به سازمانها در خصوص ارتقا ایمنی اماکن تحت پوشش در عرصه های مختلف

کمک به شهرداری در درجه بندی ساختمان ها به لحاظ ایمنی

برای مکانهای پر خطر یک ناظر ایمنی از طرف سازمان آتش نشانی تعیین شود

آموزش حرفه ای پرسنل آتش نشان و تربیت نیروی های تخصصی و ارتقاء کمی و کیفی خدمات آنان به خصوص در مواقع بحران

آسیب شناسی حوادث گذشته مثل پلاسکو

خرید تجهیزات و به روز رسانی براساس نوع مناطق درگیر

قوه قضائیه

تشکیل دادسرای عمومی ویژه جرائم ایمنی

پیگیری سریع جرائم و صدور حکم تخریب برای ساختمان های نا ایمن

عدم اجازه تبدیل رای کمیسیون ماده 100 به جریمه نقدی

پیگیری قضایی از عدم ارائه تعهدات بیمه هایی که ساختمان های نا ایمن را بیمه کرده اند

تعیین ضابطین قضایی برای کمک به ایجاد ایمنی بیشتر در سازمانها و تفویض اختیار در جهت پلمپ سازمانهای نا ایمن

تجدید نظر تخصصی در رشته های کارشناسان رسمی دادگستری

مجلس شورای اسلامی

اصلاح و بازنگری قانون های گذشته در حوزه ایمنی به منظور انطباق با مقتضیات جدید و رفع خلاء ها و تداخل وظایف دستگاه ها

ارتقای کمی و کیفی نظارت بر عملکرد دولت در خصوص تصویب آئین نامه ها، دستورالعمل های اجرایی حوزه ایمنی و موارد مرتبط

تصویب اعتبارات لازم و مورد نیاز حوزه ایمنی از طریق پیش بینی منابع در بودجه سالیانه کشور

درخواست ارائه لایحه سند جامع راهبردی ایمنی کشور از دولت

مشخص کردن متولیان امر ایمنی در کشور

بررسی کمی و کیفی عملکرد سازمان های مختلف در حوادث و معضلات ایمنی

تحقق شعارِ اول کار، همیشه ایمنی در بستر قوانین

انجمن متخصصین ایمنی و بهداشت حرفه ای

پیگیری ایجاد نظام مهندسی ایمنی و بهداشت حرفه ای

در دسترس قرار دادن آموزش های علمی، فنی و عملیاتی حاوی آخرین دست یافته ها در سطوح ملی و فراملی به جامعه هدف شامل بخش های دولتی و خصوصی

برگزاری آزمون های تخصصی جهت سطح بندی مهندسین بهداشت حرفه ای و صدور تاییدیه برای کارآموزان.»