چالش‌های نسخه‌ الکترونیک؛ از قطعی برق تا خطر تولید نسخه‌های جعلی

علی سالاری ، درباره بحث نسخه‌نویسی الکترونیک، گفت: نسخه‌نویسی الکترونیک باتوجه به مقتضیات زمان و پیشرفت فناوری یکی از ملزومات روز است و چه بخواهیم و چه نخواهیم باید به سمت حذف کاغذ، الکترونیکی شدن، دقت و سرعت بیشتر، ارتباط پویاتر و سریع‌تر بین مراکز درمانی، پاراکلینیک، بیمه و ... رویم تا بتوانیم به مردم خدمات بهتر، سریع‌تر و دقیق‌تری ارائه دهیم. منتها مانند هر موضوعی فقط نمی‌توانیم آن را در حالت تئوریک تعریف کنیم، بلکه در عمل باید بسترهای لازم را هم فراهم کنیم.

۲ الزام نسخه‌نویسی الکترونیک؛ پرونده الکترونیک برای بیمار، امضای الکترونیک برای پزشک

به گزارش ایسنا، وی افزود: در کشورهای پیشرفته دنیا نسخه الکترونیک وجود دارد، اما همانطور که در قانون ما هم پیش‌بینی شده، نسخه الکترونیک، تنها نسخه‌نویسی الکترونیک نیست؛ بلکه مطابق قانون پرونده الکترونیک و امضای الکترونیک هم باید با آن همراه باشند؛ به طوری که وقتی پزشک کد ملی بیمار را وارد می‌کند، بداند تاریخچه بیماری‌اش چه هست، تاکنون چه داروهایی دریافت کرده، به چه چیزی حساس است و... و نیاز به حضور اطرافیان نباشد. در عین حال اهمیت امضای الکترونیک هم از این بابت است که نسخه تجویز شده انکارناپذیر باشد و مثلا عنوان نشود که نام کاربری و رمز عبور یک پزشک را همکاری دیگر گرفته و بیمارش را ویزیت کرده یا مثلا عنوان نشود که اصلا این ویزیت در فضای حقیقی اتفاق نیفتاده است. باید توجه کرد که امضای الکترونیک که به وسیله کارت‌های هوشمند الکترونیک یا نرم‌افزارهای نصب شده بر روی موبایل ایجاد می‌شود، ‌قابلیت انکارناپذیری دارد و پزشک نمی‌تواند منکر اصالت نسخه شود.

نسخه الکترونیک شد اما از پرونده الکترونیک و امضای الکترونیک خبری نیست

سالاری ادامه داد: درست است که نسخه الکترونیک از یکم دی ماه ۱۴۰۰ اجباری شده، اما شاهدیم که از پرونده الکترونیک و امضای الکترونیک خبری نیست. اجرای سلیقه‌ای، موردی و نسبی قانون، همین اتفاقی است که امروز در کشور در این حوزه رخ داده است؛ اجرای فعلی نسخه الکترونیک، اصرار بر اجرای بخشی از قانون است و نه تمام قانون. در حالی که اصرار بر اجرای بخشی از قانون و معوق گذاشتن بخش دیگری از قانون، خودش عین بی‌قانونی و بی‌عدالتی است و ما نسبت به آن معترضیم.

تبعات اجرای ناقص نسخه‌نویسی الکترونیک/نامشخص بودن اصالت نسخه و چالش پیگیری‌ قصورهای احتمالی پزشکی

وی درباره تبعات اجرای ناقص نسخه‌نویسی الکترونیک، گفت: یکی از تبعات این موضوع این است که از آنجایی که پرونده الکترونیک فراهم نیست، پزشک نمی‌تواند به تاریخچه بیماری بیمار دسترسی داشته باشد و دقت لازم وجود ندارد. همچنین در حوزه امضای الکترونیک ممکن است این امضا قابل انکار بوده و اصالت نسخه مشخص نباشد و نتوانیم در آینده حقوق انتظامی بیمار و پزشک را پیگیری کنیم. اگر پزشکی مدعی شود که من این نسخه را تولید نکردم، بنابراین نمی‌توان پیگیری‌های آینده درباره قصورهای احتمالی را برای بیمار متصور دانست.

لزوم پایش و نظارت نسخه‌نویسی الکترونیک از سوی سازمان نظام پزشکی

سالاری درباره نقش سازمان نظام پزشکی در این زمینه، گفت: باید توجه کرد که بیمه‌ها خریدار خدمت هستند و از پزشک خرید خدمت می‌کنند. وزارت بهداشت هم به عنوان دستگاه دولتی ناظر و عامل است و قوانین حاکمیتی را اجرا کرده و مورد نظارت قرار می‌دهد. در این میان سازمان نظام پزشکی، سازمانی صنفی است که به پزشک شماره عضویت داده و در عین حال حقوق انتظامی بیمار و کرامت صنفی را دنبال می‌کند. حال کار دیگری که باید انجام دهد، پایش و نظارت روند نسخه‌نویسی و پرونده الکترونیک است؛ به طوری که هم حقوق بیمار به عنوان اولین شعار سازمان نظام پزشکی و هم حقوق پزشکان محفوظ بماند.

مشکلات نسخه‌نویسی الکترونیک؛ از قطعی برق و سرعت پایین اینترنت تا عدم تعریف برخی داروها

وی گفت: بر این اساس طی این مدت سعی کردیم که هرگونه همکاری و هماهنگی را با سازمان‌های بیمه‌گر، وزارت بهداشت و ... داشته باشیم تا این اعتماد به جامعه پزشکی داده شود که در صورت پیوستن به نسخه الکترونیک خودشان و بیماران ضرر نمی‌کنند. با این حال متاسفانه سرعت اینترنت در کشور پایین است، قطعی برق داریم، تعداد استاندارد ویزیت بیمارمان مانند کشورهای دیگر نیست. در کشورهای پیشرفته یک پزشک روزانه شش تا هفت بیمار ویزیت می‌کنند و با ویزیت همین تعداد هم تامین است. ویزیت پزشک در این کشورها مانند کشور ما نیست که ارزش نسبی‌اش نسبت به کالاهای اساسی یک‌دهم و یک‌هفتم شده باشد. بنابراین در کشور پشت در اورژانس و ... تعداد بیماران زیاد است، سرعت اینترنت پایین است، نوع پلتفرمی که ایجاد شده و بستری که بیمه‌ها برای نسخه الکترونیک آوردند، به راحتی در دسترس نیست و دشواری‌هایی دارد، کدهای داروها گاهی ایرانی و گاهی خارجی است، برخی خدمات تعریف نشده است، داروهای ترکیبی تعریف نشده‌اند، داروخانه نمی‌تواند مستقیما به پزشک اطلاع دهد که مثلا نسخه‌ات ایرادی دارد یا داروی مشابه را دارم و چه کنم و در نتیجه بیمار را باید دوباره سراغ پزشک بفرستند.

وی ادامه داد: همچنین در برخی خدمات مانند فیزیوتراپی و بینایی سنجی هنوز این بستر اجرا نشده است. بیمه بانک‌ها نتوانستند الکترونیک شوند، بیمه شرکت نفت هنوز نتوانسته الکترونیک شود. پیامکی که به عنوان کد ورود می‌آید، گاهی دچار اختلال می‌شود. بر این اساس همه این موارد باعث شده که سازمان نظام پزشکی، اجرای نسخه الکترونیک را در تاریخی که اعلام کردند، مقدور نبیند و تذکر دهد.

اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک ناقص، به چه قیمتی؟

سالاری گفت: ما پیشنهاد کردیم که به هر حال استفاده از نسخه الکترونیک موضوعی شبانه‌روزی است. بر این اساس باید پشتیبانی ۲۴ در هفت داشته باشد؛ یعنی لجستیکی برای هفت روز هفته و ۲۴ ساعت روز ایجاد شده و در اختیار سازمان نظام پزشکی قرار گیرد. همچنین بودجه مربوطه هم در اختیار سازمان نظام پزشکی قرار گرفته و دبیرخانه وارد سازمان نظام پزشکی شود. همه این‌ها ملزوماتی است که نیاز به لجستیک و هزینه دارد و کار ملی بزرگی است که باید با همراهی بهتر و بیشتری انجام می‌شد و سازمان نظام پزشکی بیشتر جدی گرفته می‌شد. این اتفاقات رخ نداد و وقتی امروز از همکاران‌مان درباره نسخه الکترونیک سوال می‌کنیم، چه آنهایی که نسخه الکترونیک را اجرا می‌کنند و چه آنهایی که نسخه الکترونیک را اجرا نمی‌کنند، همه نگرانی دارند و ناراضی‌اند. وقتی این موارد را می‌شنویم، جای تاسف است که گوش شنوایی نیست و همچنان بر این طبل می‌کوبند که همه باید نسخه الکترونیک را اجرا کنند. اما باید پرسید به چه قیمتی، آیا به قیمت تشویش اذهان و سرگردانی بیماران؟.

معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی کشور گفت: وقتی در فضای گفت‌وگو هم بیمه‌ها، هم وزارت بهداشت و هم نظام پزشکی به این نتیجه رسیدند که یکم دی ماه زمان مناسبی برای اجرای نسخه الکترونیک نبود و وزیر بهداشت نامه‌ای در این زمینه نوشت که باید تعویق آن شش ماه تمدید شود، تعجب می‌کنم که چرا یکم دی ماه به عنوان مبنای اجرای آن قرار داده شد. این اقدام مستقیما فشار آوردن به مردم و جامعه پزشکی تلقی می‌شود.

نیاز به پشتیبانی ۲۴ ساعته نسخه الکترونیک در ۷ روز هفته

سالاری گفت: ما یقینا برای انجام نسخه الکترونیک نیاز به یک پشتیبانی ۲۴ ساعته در هفت روز هفته بدون تعطیلی داریم؛ به طوری که کارشناسانی در سازمان مستقر شوند تا اگر در جایی اختلالی در زمینه صدور نسخه الکترونیک ایجاد شد، بلافاصله آنلاین باشند و ایراد را برطرف کنند. اگر کارت پزشکی گم شد و نمی‌تواند وارد حساب کاربری خودش شود، بلافاصله بتوانیم در کمترین زمان کارتش را جایگزین کرده و رمز موقتی به او بدهیم تا بتواند نسخه‌نویسی را انجام دهد. ممکن است در کشور صدها هزار یا چند میلیون نسخه تولید شود، اگر چند مورد از آن‌ها نسخه حیاتی باشد که بعدا منجر به شکایت یا قصور شوند، برای ایجاد مشکلاتی حتی در سطح ملی کفایت می‌کند. بنابراین کار بسیار ظریف است و باید دبیرخانه این کار در جای مستقلی مانند سازمان نظام پزشکی مستقر شود. ما آمادگی این کار را داریم، اما سازمان نظام پزشکی موسسه مردم نهاد غیر دولتی است و برعهده گرفتن این ابتکار و لجستیک عظیم ملی نیازمند هزینه‌هایی است که دولت باید از آن حمایت کند. بار سنگینی است و یک سازمان به تنهایی نمی‌تواند آن را به دوش بکشد و نیاز به حمایت در این زمینه دارد.

۳ درخواست نظام پزشکی در زمینه نسخه الکترونیک

وی ادامه داد: البته معاونت پارلمانی سازمان نظام پزشکی با سازمان برنامه و بودجه صحبت کرده‌اند. باید توجه کرد که این حوزه شامل چند قسمت است؛ یکی صدور کارت‌های هویتی الکترونیکی پزشکان که در حال حاضر هم در حال انجام است. به طوری که از ۳۳۰ هزار عضو سازمان نظام پزشکی، تاکنون کارت‌های هویتی الکترونیکی برای یک‌سوم آنها، شامل ۱۰۰ هزار نفر  صادر شده است. یک بخش دیگر هم مربوط به تکمیل پرونده الکترونیک است و قسمت دیگر نظارت بر دوراپزشکی و ایجاد قوانینی در این حوزه است. باید توجه کرد که  وقتی نسخه الکترونیک تولید می‌شود، به این معناست که شاید یک نفر از پشت تلفن یا از پشت یک گیرنده تصویری علائمش را به پزشک بگوید و در آنجا از طریق نسخه الکترونیک نسخه‌اش تولید شده و به داروخانه رود. این درحالیست که قوانین مربوط به این موضوع هم باید در کشور مرتب شوند. هنوز قوانین خاصی برای دورا پزشکی یا تله‌مدیسین یا نسخه الکترونیک از راه دور ایجاد نکردیم. این موضوع هم از وظایفی است که سازمان نظام پزشکی باید در کنار وزارت بهداشت ابعاد حقوقی و قوانینش را شناسایی کند و به کمک مجلس و سایر قوای ناظر بتوانیم در کشور آن را اجرایی کنیم. در غیر این صورت به حقوق بیمار و پزشک آسیب می‌رسد و از فناوری روز عقب می‌مانیم. بنابراین سه درخواست در این حوزه وجود دارد؛ ایجاد قوانین جدید در حوزه دوراپزشکی و نسخه‌نویسی الکترونیک از راه دور، ‌ ایجاد زیرساخت‌های لازم مانند پرونده الکترونیک سلامت و امضای الکترونیک و دیگری استقرار لجستیک نظارتی با حمایت سایر دستگاه‌ها در نظام پزشکی.

سالاری درباره وضعیت صدور امضای الکترونیک، گفت: حدود ۳۳۰ هزار عضو جامعه پزشکی داریم که تاکنون یک‌سوم آن‌ها کارت‌هایشان هوشمند شده است که حدود ۱۰۰ هزار نفر را شامل می‌شود. امیدواریم بتوانیم با سرعت بیشتری کارت‌های هوشمند را صادر کنیم و فرآیند نسخه الکترونیک را به سمت ظرافت، دقت و سرعت هرچه بالاتر بریم وهیچ گاه هم کیفیت را فدای کمیت و سرعت استقرار نکنیم. در این موارد وقتی بستر فراهم نیست، اصرار بر استقرار بدون منطق، منجر به نگرانی مردم و ایجاد مشکل می‌شود. باید آهسته و پیوسته در زمینه نسخه الکترونیک پیش رویم و اگر می‌خواهند سرعت کار بیشتر شود، باید کمک کنند، نه اینکه چیزی را تحمیل کنند. تحمیل کردن نه‌تنها چاره کار نیست، بلکه دردی به دردها اضافه می‌کند.

لزوم انکاناپذیر بودن امضای الکترونیک پزشکان/ خطر سوء استفاده از نام پزشکان و تولید نسخه‌های جعلی

وی درباره امنیت امضای الکترونیک پزشکان گفت: باید از سخت‌افزار و نرم‌افزاری استفاده کرد که امضای الکترونیک پزشک و اصالت نسخه انکارناپذیر باشد؛ به عبارتی هرکسی نتواند نسخه را تولید کند و فقط یک نام کاربری و رمز عبور ساده نباشد. در حال حاضر اگر پسورد و نام کاربری پزشک در اختیار فردی قرار بگیرد، به راحتی می‌تواند نسخه تولید کرد و سوءاستفاده می‌شود. اما وقتی کارت الکترونیک در اختیار پزشک است، از طریق پیامکی که به او داده می‌شود، ‌از طریق تعهدی که از او گرفته می‌شود، مشکلی ایجاد نمی‌شود. پشتیبانی ۲۴ ساعته در هفت روز هفته هم برای این است که اگر هک یا سرقتی رخ داد، بلافاصله بتوانند وضعیت را درست کنند. در این صورت حقوق بیمار و پزشک بهتر محفوظ می‌ماند.

سالاری گفت: امیدوارم به کمک هم و با همیاری و منطق بتوانیم به این فناوری روز مجهز شویم و نسخه الکترونیک به جای اینکه اعصاب مردم را بر هم بریزد، بتواند سرعت و دقت را در درمان افزایش دهد، از درمان القایی پیشگیری کند و منجر به ارتباط بهتر بین‌بخشی در حوزه درمان در بین پزشک، داروساز، بیمار و سازمان‌های بیمه‌گر و بیمه مکمل و ... شود.