رهاوردهای بیمه سلامت در استان گیلان

اعتمادآنلاین| طرح پوشش اجباری بیمه سلامت همگانی رهاورد تدبیری است که در سخت ترین شرایط اقتصادی توسط دولت در استان های مختلف کشور اجرا شد و درگیلان نیز آثار ارزشمندی داشت چنانکه تاکنون 146 هزار و 906 نفر از جمعیتی که هیچ پوشش بیمه ای نداشتند در استان گیلان تحت پوشش قرار گرفتند.

بیمه سلامت توسط دولت برای حمایت از قشر آسیب پذیر جامعه و افرادی که تحت پوشش هیچ یک از بیمه‌ های تامین اجتماعی، خدمات درمانی و یا بیمه نیروهای مسلح نباشند برنامه ریزی شده و خدمات این بیمه با آغاز به کار دولت تدبیر و امید ارتقاء یافت.

امروزه با گسترش بیمه‌ سلامت، نگرانی خانواده‌ ها برای انجام روند درمان و ارتقاء سطح سلامتی شان تا حدی نسبت به گذشته کمتر شده است بویژه این روزها که با توجه به هزینه های درمانی بالا برخورداری از بیمه پایه ضرورت دارد.

برخی افراد جامعه به دلایل مختلف، عضو هیچ یک از بیمه‌ های پایه موجود در کشور مانند تامین اجتماعی و خدمات درمانی نبوده و نمی‌توانند از کمک هزینه‌ های درمانی بیمه گرهای پایه برای خود و خانواده استفاده کنند، از این رو سازمان بیمه سلامت در سال 1393 با صدور اولین بیمه نامه تحت نظر وزارت بهداشت و درمان به صورت رسمی شروع به کار کرد.

بیمه سلامت با داشتن پنج صندوق مختلف بیمه ای شامل بیمه سلامت همگانی، بیمه سلامت ایرانیان، روستائیان، کارکنان دولت، بیمه سایر اقشار و بیماران خاص فعالیت می کند.

امروز در قالب طرح پوشش اجباری بیمه سلامت همگانی 146 هزار و 906 نفر در این استان تحت پوشش بیمه سلامت همگانی قرار دارند ضمن اینکه هم اکنون 188 هزار و 136 نفر بیمه کارکنان دولت، 13 هزار و 340 نفر بیمه ایرانیان، 836 هزار و 80 نفر بیمه روستاییان و 58 هزار و 361 نفر نیز تحت پوشش بیمه سایر اقشار هستند.

افزایش پوشش بیماران خاص در دولت تدبیر و امید

پوشش خدمات درمانی بیماران خاص یکی از اولویت های سازمان بیمه سلامت کشور است در این راستا، اداره کل بیمه سلامت گیلان افراد مبتلا به بیماری های خاص را تحت پوشش قرار می دهد که در این راستا هم اکنون 2 هزار و 899 نفر از بیماران خاص شامل هموفیلی، تالاسمی، دیالیز، پیوند و ام اس در استان گیلان تحت پوشش این بیمه هستند.

دکتر جمشید محمدی مدیرکل بیمه سلامت گیلان در این باره بیان داشت: درحال حاضر 169 نفر از بیماران هموفیلی، 599 بیمار تالاسمی، 758 نفر دیالیزی، 323 نفر پیوند و یک هزار و 50 نفر بیمار ام اس تحت پوشش بیمه سلامت استان گیلان است، سال 92، 164 بیمار هموفیلی، 840 تالاسمی، 811 دیالیز، 153 پیوند و 661 بیمار ام اس تحت پوشش بیمه سلامت بودند.

اقدامات حوزه بیمه روستایی

محمدی با اشاره به اقدامات انجام شده در حوزه بیمه روستایی در این سالها افزود : افزایش چند برابری سرانه سطح یک روستایی و شامل شدن همه جمعیت های ساکن روستاها و شهرهای زیر 20 هزار نفر، تخصیص سرانه از محل صندوق سازمان برای حقوق پزشک و ماما و دندانپزشک، تخصیص سرانه از محل یک درصد ارزش افزوده برای دارو، پاراکلینیک، پروژه های عمرانی ساخت و ساز و تعمیرات و تجهیز مراکز و خودرو که باعث افزایش حقوق و بهینه شدن مراکز شد از جمله این اقدامات بود.

وی خاطر نشان کرد: در تعهد قرار گرفتن خدمات دندانپزشکی و جذب دندانپزشک خانواده، انجام خدمات نمونه گیر آزمایشگاه در مراکز فاقد آزمایشگاه، افزایش بسته خدمتی دارویی و پاراکلینیک سطح یک و با توجه به تحت پوشش قرار گرفتن شهرهای زیر 20 هزار نفر و به دنبال آن افزایش تعداد پزشک و مامای خانواده از دیگر اقدمات حوزه بیمه روستایی در دولت تدبیر و امید است.

پروژه های فناوری اطلاعات بیمه سلامت در دولت تدبیر و امید

در کنار این خدمات بیمه سلامت طرح هایی را برای تسهیل خدمات و دسترسی سهل تر مردم به خدمات درمانی نیز اجرایی کرده است.

پروژه تبادل الکترونیک و رسیدگی الکترونیک اسناد بستری یکی از مهمترین پروژه هاست، به طور سنتی انبوهی از اسناد کاغذی توسط بیمارستان ها بابت هر پرونده بستری به بیمه‌ ها ارسال می‌ شود تا بعد از رسیدگی، مبلغ پرداختی بیمه محاسبه و برای ارائه دهنده خدمت واریز شود، حجم کار دستی طاقت‌ فرسا، مصرف بسیار زیاد کاغذ و دشواری‌ های کپی‌ برداری، دسته‌ بندی، ارسال، رسیدگی و نهایت بایگانی اسناد کاغذی یکی از مشکلات بیمارستان ها و بیمه عنوان می شود.

مدیرکل بیمه سلامت گیلان در این باره گفت: با استفاده از این سامانه فرایند رسیدگی به اسناد بیمارستانی از مرحله دریافت اسناد تا مرحله رسیدگی که حدود سه ماه زمان نیاز داشت به کمتر از20 روز می‌ رسد، همچنین رسیدگی الکترونیک و حذف کاغذ در اسناد ارسالی بستری منجر به صرفه‌جویی در مصرف 72 میلیون برگ کاغذ (A4) و حفاظت از منابع ملی و محیط زیست و جلوگیری از قطع بالغ بر 100 هزار اصله درخت در سال می‌ شود.

وی بیان داشت: با همت جدی انجام شده مدل ارسال الکترونیک این اسناد و رسیدگی آنها در سال 98 پایلوت، رفع اشکال و در یک قالب زمان‌ بندی مشخص و فشرده در سطح کشور اجرایی می‌ شود، در حال حاضر این مهم در مراکز دانشگاهی استان گیلان به صورت کامل و مجموعا در 25 بیمارستان عملیاتی شده است و از سال 99 این طرح در بیمارستان های خصوصی نیز در حال استقرار است.

مدیرکل بیمه سلامت استان گیلان خاطر نشان کرد: تحقق این موضوع در راستای برنامه دولت الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت می‌تواند نقطه عطفی باشد که اثرات مستقیم و غیر مستقیم آن در سال‌ های آینده آشکار خواهد شد.

طرح نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک

یکی از توقعات به حق مردم، ارائه دهندگان خدمت و بیمه‌ های سلامت و کل نظام کشور شفافیت حداکثری، ارائه سریع خدمات، پیاده‌ سازی قوانین و مقررات بالادستی و صرفه‌ جویی در وقت و هزینه‌ هاست که این موارد در زمان ویزیت سرپایی بیماران در سطح کشور تنها از طریق نسخه نویسی الکترونیک محقق می‌شود.

مدیرکل بیمه سلامت گیلان بیان داشت: این برنامه اختصاصی با هماهنگی و جلب مشارکت پزشکان، نظام پزشکی، انجمن‌ های علمی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تنظیم و به صورت پایلوت در سطح کشور اجرا و در یک جدول زمان بندی به صورت همه جانبه در حال گسترش است.

وی با بیان اینکه استقرار این نظام یکی از بارزترین مصادیق پرونده الکترونیک سلامت است، اضافه کرد: در این سامانه موضوع نسخه نویسی و نسخه پیچی انجام شده و کنترل هزینه در بدو تولید، مدیریت شده و از ارایه خدمات خارج از استانداردهای مصوب و گایدلاین‌ های درمان ممانعت به عمل می‌ آید.

دکتر محمدی عنوان کرد: هم اکنون طرح نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک در 16 شهرستان استان در حال اجرا است، در نسخه نویسی الکترونیک بمیار با مرجعه به پزشکی نیازی به دفترچه ندارد بلکه با ارایه کد ملی و دریافت شناسه رهگیری می تواند در مراکز درمانی تمامی خدمات تحت پوشش بیمه سلامت را دریافت کند.

ایجاد پایگاه یکپارچه اطلاعات درمان بیمه شدگان کشور

سازمان بیمه سلامت به جز وظایف مشخص برای افراد تحت پوشش خود، منطبق بر قوانین وظایفی هم برای تمامی بیمه شدگان سایر نهادها و سازمان‌ها دارد و باید شرایطی را فراهم کند که آنان بتوانند از پوشش بیمه‌ای لازم با کمترین چالش و در کوتاه‌ ترین زمان ممکن بهره مند شوند.

از اینرو نیاز بود پایگاه‌ های اطلاعاتی از بیمه‌ شدگان تمامی سازمان‌ ها و نهادها متصل به بانک‌ های اطلاعاتی کشوری همچون ثبت احوال باشد، در این راستا نیز بیمه سلامت فعالیت‌ های منسجم خود را در سال 98 افزایش داده و زمینه تشکیل این پایگاه‌ها و اشتراک‌گذاری آنها را با تمامی ذینفعان فراهم کرده است.

طرح استحقاق‌ سنجی الکترونیک خدمات سلامت

با توجه به شناور بودن وضعیت بیمه ای افراد، وجود یک دفترچه که ممکن است چندین سال اعتبار داشته باشد نشان دهنده ذیصلاح بودن فرد برای دریافت خدمات نیست، چه بسا فردی که مشمول بیمه رایگان بوده با ازدواج و یا یافتن شغلی جدید تحت پوشش بیمه سلامت دیگری قرار گیرد، بدین جهت لازم بود که سیستم مکانیزه و بر خطی تشکیل شود که در زمان دریافت هر خدمت نشان دهد آیا فرد شرایط لازم برای استفاده از خدمات بیمه سلامت را دارد یا خیر.

خلاصه اینکه با این سرویس در هنگام مراجعه و پذیرش در بیمارستان نیاز به ارائه دفترچه درمان نبوده تنها با داشتن کد ملی، استعلام و استحقاق سنجی بر خط از بانک های اطلاعات سازمان های بیمه گری انجام می شود و این راه علاوه بر سرعت بخشی به ارائه خدمات، مدیریت، کنترل هزینه و جلوگیری از هدر رفت منابع مالی و در نتیجه افزایش کیفیت خدمات قابل ارائه را برای بیمه شدگان به دنبال خواهد داشت.

مدیرکل بیمه سلامت استان گیلان اظهار داشت: این مهم در سال 98 عملیاتی شد و با تلفیق بانک‌ های داده‌ ای صندوق‌ های مختلف بیمه شرایطی فراهم آمد که به صورت برخط اطلاعات افراد چک شود، این پروژه رفع همپوشانی‌ های بیمه ‌ای را به سامان رسانده و از ایجاد همپوشانی دفترچه‌ای جدید پیشگیری می‌کند.

وی بیان داشت: در این سیستم به صورت الکترونیکی و در لحظه امکان رهگیری اطلاعات و خدمات ارائه شده به بیمه شدگان در مراکز مختلف درمانی وجود دارد که باعث بهبود کارایی و بهره‌ وری، کنترل و نظارت و مدیریت پرداخت و دریافت مالی بیمار و مراکز درمانی و در برآیند کلی شفاف سازی ارائه خدمات در حوزه سلامت می‌شود.

راه اندازی سامانه تایید خدمات با آدرس اینترنتی td.ihio.gov.ir با هدف تایید دارو و خدمات تصویر برداری از دیگر اقدامات است، قبل از راه اندازی این سامانه، اگر هزینه های نسخ دارویی یا نسخ خدمات تصویر برداری خارج ساختار و دستورالعمل ابلاغی باشد "بالاتر از سقف"، بیمه شدگان برای تایید نیاز بود در وقت اداری به صورت حضوری به محل اداره کل بیمه سلامت استان گیلان مراجعه کنند، اما از زمان راه اندازی این سایت جز برای موارد خاص آن هم یکبار "تشکیل پرونده" نیاز به مراجعه حضوری نبوده و این تایید دارو یا خدمات در محل داروخانه های طرف قرارداد یا مراکز تصویر برداری از طریق اینترنت به صورت شبانه روزی قابل انجام است.

در واقع بیمه سلامت تلاش کرده در طول این سالها در راستای برخورداری عادلانه همه اقشار از پوشش بیمه ای مناسب با تنوع و توسعه خدمات خود عدالت اجتماعی را در سطحی برقرار سازد و دستاوردهای ارزشمندی هم حاصل شده است.

راه اندازی مرکز پاسخگویی 1666 به منظور پاسخگویی به سوالات، دریافت شکایات

این سرویس با هدف توانمند سازی بیمه شدگان، شفاف سازی فرآیندها و پاسخگویی برای افزایش سطح کیفی ارائه خدمات به صورت متمرکز و یکپارچه در کشور راه اندازی شد که امکان رفع ابهامات، دریافت نظرات، پیشنهادات، مدیریت و کنترل سطح پاسخگویی کارشناسان، ارجاع صحیح امور و در نتیجه کاهش زمان پاسخگویی را به همراه خواهد داشت.

راه اندازی سامانه پرداخت هزینه خسارات متفرقه بیمه شدگان با امکان اتصال بر خط به بانک بدون نیاز به صدور چک و مراجعه حضوری بیمه شده از دیگر اقدامات بیمه سلامت در دولت تدبیر و امید است، پیش از این بیمه شدگان بعد از رسیدگی اسناد خسارات متفرقه و به منظور دریافت هزینه مورد نظر می بایست به صورت حضوری برای دریافت چک به اداره کل بیمه سلامت مراجعه می کردند اما با راه اندازی این سامانه که با بانک عامل توسط وب سرویس لینک بوده، نیاز به مراجعه حضوری نیست و با داشتن برگه حواله طی زمانبدی مشخص و از پیش اعلام شده به نزدیکترین شعبه بانکی مراجعه و مبلغ مد نظر تنها با ارائه کارت ملی قابل دریافت است از طرفی با این سرویس الکترونیک، امکان سوء استفاده و جعل چک بانکی امکان پذیر نخواهد بود.

منبع: ایرنا