بازارهای مکاره اطراف خدمات درمانی تامین اجتماعی

اعتمادآنلاین| کارگردان فیلم «بایسیکل ران» طی مصاحبه‌ای در مورد سوژه اصلی فیلم گفته بود که ایده آن را از یک اتفاق واقعی که در زمان تحصیل دانش آموزی شاهد آن بوده است، گرفته و تعریف می‌کند در ایام طفولیت وی فردی از پاکستان یا افغانستان به تهران می‌آید و می‌گوید که می‌خواهد به مدت 7 شبانه روز با دو چرخه بچرخد و این کار را در امجدیه سابق شرو ع می‌کند، در روز اول استقبال کمی می‌شود و تعدادی از مردم برای دیدن این دوچرخه سوار مراجعه می‌کنند و به تدریج تعدادی دستفروش دوره گرد در اطراف محلی که او می‌چرخید، استقرار یافتند و مردم از آنها تخمه، بستنی، باقالی، لبو و ... می‌خریدند. کم کم بازدید زیادی از سوی مردم صورت گرفت و حتی یک روز همسر شاه سابق به دیدن این دوچرخه سوار آمد و در روزهای آخر این برنامه، بازار مکاره‌ای در اطراف امجدیه شکل گرفت به طوری که مردم بیشتر در این بازار می‌چرخیدند و خرید می‌کردند و دیگر کمتر به این دوچرخه‌سواری که داشت به دور خود می‌چرخید، توجه می‌کردند.

از دیرباز و در حال حاضر این حکایت درخصوص بسیاری از مقولات و مفاهیم در کشور جاری و ساری شده است و «بازارهای مکاره» زیادی حول بسیاری از پدیده‌ها و مقولات ایجاد شده و اصول، اهداف و ارزش‌های اولیه به فراموشی سپرده شده و به محاق رفته است. در مباحث مدیریتی نیز سرفصلی وجود دارد در مورد یک عارضه سازمانی که بیان می‌کند در برخی از سازمان‌ها پس از مدتی اهداف اصلی و بنیادین از ایجاد سازمان، به فراموشی سپرده می‌شود و صرفاً حفظ و بقای سازمان به عنوان یک هدف اصلی دنبال می‌شود، حتی اگر کارکرد آن سازمان و عملکرد آن برخلاف اهداف اولیه تأسیس آن باشد. چه بسا مؤسسین و بنیانگذاران این قبیل سازمانها در ابتدا نیات، اهداف و مقاصد خوبی را هم در نظر داشتند و دنبال می‌کردند ولیکن متولیان بعدی این سازمان‌ها برای ابقای خود به اقداماتی دست می‌یازند که عملاً سازمان در جهت مخالف اهداف مؤسسین گام بردارد. به بیان دیگر در گذر زمان «بازارهای مکاره‌ای» پیرامون آن اهداف خوب شکل می‌گیرد که دیگر آن اهداف خوب به محاق رفته و به فراموشی سپرده می‌شود و ماحصل این روند انحرافی منجر به این می‌شود که افراد برای حفظ و بقای خود، به جای پی‌جویی اهداف اصلی، به دنبال حفظ پوسته و ظاهر آن سازمان حرکت می‌کنند .

البته این مطلب به دنبال نقض پویایی، بالندگی و تعالی سازمانی نیست و اتفاقاً سازمان‌ها بایستی متناسب با شرایط محیطی پیرامونی و اقتضائات محیطی به تغییر و تحول بپردازند ولی همزمان باید توجه داشته باشند که این تحولات، به دور شدن از اهداف اصلی و اولیه سازمان منجر نشود و موجب تطاول و تداول متولیان سازمان نشود و سازمان به عنوان مستمسکی برای «لفت و لیس» و «حیف و میل» مبدل نشود.

این مساله در سازمان‌های دولتی، عمومی غیردولتی که غیرانتفاعی و «اجتماع‌محور» هستند از اهمیت به سزایی برخوردار است. به هر تقدیر انطباق و سازگارسازی با شرایط و مقتضیات ضمن حفظ مواضع و مقاصد اصلی یک ضرورت سازمانی است ولیکن این امر در سازمان‌های اجتماع محور از اهمیت به سزایی برخوردار است و با یک مجموعه تجاری و انتفاعی که هدف اصلی آن سودآوری است و به قصد انتفاع شکل گرفته، متفاوت است. بدیهی است مدیران بایستی تغییرات اقتصادی، اجتماعی، سیاسی و فرهنگی پیرامون خود را رصد کرده و با اثرسنجی و تقویم تأثیر و تأثرات آن بر عملکرد و کارکرد سازمان متبوع در نیل به اهداف اصلی سازمانی نسبت به سازگارسازی مسیر حرکتی خود به سمت اهداف مزبور اقدام نمایند، ولی در هر حال نبایستی به بیراهه بروند و از ترکستان سر در بیاورند .

به طور مثال در سال 1357 طی فرامینی، تعدادی نهاد و بنیاد برای جمع آوری و ساماندهی اموال مصادره شده و بلاصاحب و فروش آنها و استفاده از منابع حاصله برای رفع فقر تأسیس شد که علی القاعده بایستی ظرف مدت محدودی (مثلاً 3 یا 5 سال) اموال مزبور را به فروش رسانده و به فقرا کمک می‌کردند و تعطیل می‌شدند ولی غالب این بنیادها نه تنها 40 سال به حیات خود ادامه دادند بلکه چون غالب فعالیت‌های آنها بر روی اموال مصادره‌ای صورت پذیرفته و می‌پذیرد، کارکرد آنها خودش به اختلاف طبقاتی بیشتر منجر شده و می‌شود و بسیاری از «کاخ‌ها»، «مال‌ها» و مجموعه‌های تفریحی مجلل و گران‌قیمت کشور که نمادها و نمودهای اختلاف طبقاتی هستند، توسط این مجموعه‌ها ساخته شد و یا اداره می‌شود .

قطعاً این رویکرد و کارکرد، هدف اولیه تأسیس آنها نبوده است فلذا به نظر می‌رسد نه تنها جا به جایی اهداف صورت پذیرفته بلکه حتی نوعی «وارونگی اهداف و ارزش‌ها» اتفاق افتاده است و عملاً بقای این مجموعه‌ها، هدف اصلی متولیان آنها شده است و یک مفهوم تعالی بخش «عدالت» و «رفع فقر» مستمسکی برای این افراد شده است تا به بقای سازمان متبوع خود و بقای خود بیندیشند و پرواضح است که اگر این مجموعه‌ها در همان سال‌های اولیه تأسیس در جهت اهداف اصلی خود به صورت تام و تمام عمل می‌کردند، دیگر نبایستی الان با پدیده فقر مواجه می‌شدیم.

آلبر کامو جمله‌ای دارد به این مضمون که «برخی به گدا محتاج‌ترند تا گدا به آنها» و در نگاهی موسع‌تر می‌توان گفت «برخی سازمانها، بنیادها و نهادها به فقرا محتاج‌ترند تا فقرا به آنها» در این رویکرد متولیان این مجموعه‌ها یک اصالت به وجود همیشگی فقر و فقیر می‌دهند تا اینکه حفظ و بقای همیشگی خود را توجیه کنند و به بزرگ‌سازی زیرمجموعه و خدم و حشم خود بپردازند، فارغ از اینکه دیگر این سازمان از کارکرد اصلی و اساسی خود دور شده است. کما اینکه بعضاً می‌بینیم همین مجموعه‌هایی که اهداف اولیه و اصلی آنها رفع فقر و کمک به فرودستان بود است با اجحاف و یا اخراج کارگران و کارکنان خود، آن‌ها را به ورطه فقر و فلاکت می‌اندازند .

یکی از دیگر مثال‌ها برای بازارهای مکاره‌ای که حول یک هدف یا ارزش مقدس اولیه شکل می‌گیرد و بعدها با انحراف از اهداف اولیه، بقای سازمان یا بقای فرد جایگزین آن هدف و ارزش اولیه می‌شود و در این مسیر هدف حفظ و بقای سازمان یا فرد مزبور توجیه می‌شود و هر وسیله‌ای و اقدامی که در راستای بقای سازمان یا افراد متولی آن است مورد توجیه قرار می‌گیرد، بحث درمان سازمان تأمین اجتماعی است .

در قانون بیمه‌های اجتماعی و تأمین اجتماعی در سال‌های 1348 و 1354 مقوله ارائه خدمات درمانی جزو وظایف سازمان مزبور آمده است و تصریح شده است که می‌تواند این خدمات درمانی را به صورت مستقیم (از طریق واحدهای ملکی متعلق به سازمان) یا غیر مستقیم (با خرید خدمات از طرفهای قرار داد دولتی و خصوصی) انجام دهد، یعنی«تأمین» درمان افراد واجد شرایط تحت پوشش بر عهده این سازمان است و اینکار را با «تولید» درمان و یا «خرید» درمان می‌توان انجام دهد.

در اواسط دهه 50 بخش درمان ملکی سازمان به زیر مجموعه وزارت بهداری و بهزیستی (وزارت بهداشت) منتقل می‌شود و سهم حق بیمه درمان به حساب وزارت‌خانه مزبور واریز و بیمه شدگان و مستمری بگیران با دریافت دفترچه بیمه خدمات درمانی از این خدمات بهره مند می‌شوند، این امر تا سال 1369 ادامه داشت و با توجه به اینکه بیمه شدگان و مستمری بگیران از خدمات راضی نبودند و یا احساس می‌کردند منابع حق بیمه آنان صرف امور داخلی وزارتخانه مزبور و یا سایر بیماران غیر بیمه شده تأمین اجتماعی می‌شوند و از همه مهمتر با توجه به اینکه اعتقاد داشتند که درمان ملکی در اختیار سازمان، ارزان‌تر از درمان خریداری شده از سازمان بیمه خدمات درمانی (وزارت بهداشت) تمام می‌شود با پیگیری و تصویب قانون الزام، بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی را به این سازمان برگرداندند و مدیریت منابع درمانی و مدیریت مراکز درمانی سازمان را خود عهده دار شدند.

در آن ایام و تا همین اواخر از جمله مزیت‌های دیگری که علاوه بر ارزان‌تر بودن و مقرون به صرفه‌تر بودن که برای این نوع ارائه خدمت بر شمرده می‌شد، عبارت بودند از ایجاد امکان نظارت بر خرید خدمات درمانی از مراکز طرف قرار داد، داشتن قدرت چانه زنی بیشتر در بحث تعیین تعرفه‌ها، اعمال مدیریت مصرف و مدیریت تقاضا و ... به ویژه آنکه در آن ایام بخش خصوصی و بخش عمومی غیر دولتی و بخش‌های نهادی و خیریه، سهم زیادی در بازار درمان کشور نداشتند و از همه مهمتر اینکه دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌های دولتی به صورت هیات امنایی اداره نمی‌شدند و درمان یک «مأموریت و تکلیف» محسوب می‌شد در حالی که الان درمان یک «صنعت - بازار» محسوب می‌شود و سهم بخش خصوصی، عمومی غیر دولتی، نهادی و ... در بازار درمان به شدت افزایش یافته و حتی بخش حاکمیتی و دولتی نیز در عمل با کارکردهای بخش خصوصی (هیات امنایی) اداره و مدیریت می‌شود، در آن ایام بیمارستان‌های دولتی و دانشگاه‌های علوم پزشکی همانند سایر دوایر دولتی اداره می‌شدند و قس علیهذا.

حال آنکه در شرایط حاضر هیچ‌کدام از مفروضات موجود در سال 1369 که مدنظر متولیان وقت سازمان تأمین اجتماعی و شرکای اجتماعی بود، وجود ندارد. سهم بخش خصوصی، عمومی و نهادی در مراکز درمانی، تشخیصی و دارویی بسیار گسترده شده است. سهم بخش خصوصی، عمومی و نهادی در حوزه دارو، تجهیزات پزشکی و ساخت و سازهای درمانی وسعت گرفته و مافیاهای زیادی در این زمینه شکل گرفته است، که حتی می‌توانند بر تصمیم گیری‌ها و ... تأثیر بگذارند، عملاً بخش دولتی در حوزه درمان به ویژه در مناطق شهری وجود خارجی ندارد و کارکرد خصولتی و شبه دولتی یافته است و عملاً صنعت - بازار درمان جای درمان مأموریتی و تکلیفی را گرفته است. قدرت چانه زنی در بحث تعرفه‌ها و فهرست خدمات و داروهای مشمول بیمه و... برای سازمان تأمین اجتماعی به صفر رسیده است و از همه مهمتر اینکه قیمت تمام شده درمان ملکی از درمان غیرملکی دولتی بیشتر شده است، اخیراً وزیر بهداشت در مجلس اعلام کرد، سه برابر و کسی از متولیان امور اجرایی سازمان پاسخ ایشان را نداد و به نظر می‌رسد سکوت علامت رضاست .

حال بایستی در چنین شرایطی کماکان بر حفظ بخش درمان سازمان به ویژه در بخش ملکی اصرار ورزید؟ یا خیر؟ نگارنده سه سال پیش در مقاله‌ای تحت عنوان «گزینه‌های روی میز درمان سازمان تأمین اجتماعی» انواع سناریوهای محتمل و قابل طرح و امکان‌سنجی برای بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی را تبیین و درخواست نمودم که یک مرجع بی‌طرف و غیر ذینفع ولی جامع الااطراف (متشکل از کارشناسان مستقل و نمایندگان واقعی شرکای اجتماعی و...) فواید و مضار هر یک از گزینه‌ها را تعیین و سپس براساس آن تصمیم گیری کنند. سپس میدان را به صاحبان بازارهای مکاره‌ای که پیرامون این هدف و ارزش اصلی و اولیه درمان کارگران شکل گرفته، ندهیم. بدیهی است، اگر پس از انجام این مقاله کارشناسی هر کدام از گزینه‌های مزبور با مصالح و منافع واقعی قاطبه بیمه شدگان همخوانی و سازگاری داشت بایستی ملاک و معیار تصمیم گیری قرار گیرد و لوازم آن را هم بپذیریم. به طور مثال حفظ درمان ملکی سازمان باید علاوه بر اصلاح امور، مدیریت بهینه و مطلوب مصارف، ساماندهی و مدیریت سمت عرضه و سمت تقاضا و ... با استقلال مالی و اداری و حفظ شخصیت مستقل حقوقی و به ویژه «مدیریتی» سازمان همراه باشد و لاغیر و کماکان بر این اعتقادم که هنوز هم برای اینکار دیر نشده است. وگرنه همانطور که بازار مکاره‌ای از لبو فروش، باقالی فروش، تخمه فروش و ... پیرامون آن بایسیکل ران مظلوم در امجدیه سابق گرد آمده بودند، عده‌ای داروفروش، لوازم پزشکی فروش، خدمات و تجهیزات پزشکی فروش و ... شیک پوش و با کلاس و با سواد، دور سفره درمان تأمین اجتماعی جمع می‌شوند ولی این‌بار با چراغ.

*عضو و نائب رئیس هیات مدیره سازمان تأمین اجتماعی