آیا افزایش ظرفیت پزشکی کارگشاست؟

سید حسن امامی رضوی، عضو پیوسته و رئیس گروه سلامت اجتماعی و مشاور رئیس فرهنگستان علوم پزشکی جمهوری اسلامی ایران نقدی بر طرح اصلاح نظام آموزش پزشکی و ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات درمانی مصوب کمیسیون آموزش مجلس شورای اسلامی نگاشته است.

به گزارش فارس، در این  نقد آمده است: در مقدمه توجیهی طرح که علت ارائه طرح عنوان گردیده است استدلال عمده مربوط به کمبود سرانه پزشک و دندانپزشک به جمعیت است و اعداد و ارقامی آورده شده است؛ ضمن اینکه این اعداد و ارقام بر اساس آمارهای اعلامی مراجع رسمی کشور صحیح نیست. دو نکته مهم در صورت پذیرش همین استدلال قابل ذکر است.

1) در جلسات اخیر شورای عالی انقلاب فرهنگی همین موضوع کمبود تعداد دانشجوی رشته پزشکی مطرح و مصوباتی در این خصوص گذرانده شد. این مصوبات علاوه بر افزایش تعداد دانشجوی پزشکی، نحوه پذیرش و تعهدات این ظرفیت افزایش یافته را معین کرد.

برخی از مواد طرح پیشنهادی به کمیسون آموزش مجلس با آن مصوبه مغایرت‌های جدی دارد. به نظر می‌رسد بر اساس منویات حضرت امام راحل و مقام معظم رهبری، موضوعاتی که شورای عالی انقلاب فرهنگی ورود می کند، مجلس شورای اسلامی نباید در آنها ورود کند.

2) در این طرح دو موضوع در کنار هم مطرح شده‌اند و به نظر می‌رسد طراحان محترم این دو موضوع را باهم مرتبط و شاید یکی را مقدمه هدف دومی می‌دانند و به همین دلیل دو موضوع را در یک طرح یازده ماده‌ای آورده اند. موضوع اول انفکاک حوزه آموزش و پژوهش پزشکی از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و موضوع دوم افزایش ظرفیت ( و تعهدات) دانشجویان عمومی و تخصصی پزشکی و دندانپزشکی و الزام تربیت نیروی حد واسط دندانپزشکی و بهداشت است.

به نظر می‌رسد طراحان محترم به یک نکته مهم توجه نکرده‌اند و آن اینکه با دوپاره کردن نظام ارائه خدمات سلامت و سپردن حدود 46 درصد تخت‌های بستری بیمارستانی(تخت‌های آموزشی) به وزارت علوم تحقیقات و فن آوری، چگونه انتظار دارند ظرفیت تربیت پزشکی به میزان 40 درصد در هرسال( یعنی دو برابر آنچه شورای عالی انقلاب فرهنگی مصوب کرده است) تحقق یابد؟

شاید استدلال دوستان این باشد که وزارت علوم تحقیقات و فن آوری باید این ظرفیت محدود را به میزان چند برابر افزایش دهد. ( قابل ذکر است که این افزایش 40 درصدی به ظرفیت فعلی پزشکی، در عرض 5 سال تعداد پذیرش دانشجوی پزشکی را به عدد 42 هزار نفر در سال که بیش از پنج برابر ظرفیت فعلی است خواهد رساند) فارغ از اینکه این اعداد و افزایش ظرفیت ها درست و به نفع کشور باشند.

و منابع کشور قابل تامین برای توسعه چنین زیرساخت‌هایی باشند. آیا روش درست این است سیاست‌ها که تخت های باقی مانده  تحت نظر وزارت بهداشت آموزشی شوند و کماکان وظیفه تربیت پزشکان مورد نیاز در زیر مجموعه وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تمشیت شود، یا اینکه بدنه آموزشی را از این وزارت بگیریم و به وزارت علوم و تحقیقات و فن آوری تکلیف کنیم این ظرفیت آموزشی را افزایش دهد.

اگر دوستان تاریخ را مرور کنند حداقل در مستندات همین مجلس شورای اسلامی موجود است که استدلال اصلی در تشکیل وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی همین تامین نیروی انسانی پزشک بود و طراحان و نهاد های اندیشکده‌ای پشتیبانشان در تحلیل‌ها خود را به تغافل می‌زنند و در مقایسه مبنای پذیرش را سال 1367 می‌گذارند.

در حالی که از سال 1362 تا 1367 این افزایش انفجاری برای تامین نیروی انسانی پزشک اتفاق افتاد که امکان اجرایی شدن آن با اختصاص تخت‌های درمانی تحت پوشش وزارت بهداری و بهزیستی آن زمان به حوزه آموزش بود.

اگر هم قرار باشد کمبود( اگر بپذیریم که کمبودی هست) تعداد پزشک و متخصص را تامین کنیم. وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی با تحت اختیار داشتن کل تخت‌های بستری، بهتر می‌تواند این کمبود را تامین کند یا وزارت علوم تحقیقات و فن آوری با تعدادی از این تخت‌ها.

نقد بر بند های طرح:

ماده 1: در بند 1 مشخصا بر جدا شدن بخش آموزش و پژوهش پزشکی از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و الحاق آن به وزارت علوم تحقیقات و فن آوری تکلیف شده است. در خصوص این موضوع ضمن اشاره به برخی سوابق، اشکالات مترتب بر چنین حکمی در ادامه ذکر می شود:(1)

پیشینه بحث:

طی سال‌های اول پس از پیروزی انقلاب اسلامی، کشور همچنان مانند گذشته با محدودیت تعداد نیروی انسانی پزشکی مواجه بود که این کمبود، با مهاجرت گروهی از پزشکان به خارج از کشور که بعضی به دلیل ناآرامی‌های دوران انقلاب اسلامی و تعدادی به دلیل جنگ تحمیلی بود، تشدید شد.

کشور همچنان مشابه قبل از انقلاب، از چند هزار پزشک خارجی که تعداد قابل توجهی فقط در حد لیسانسیه پزشکی بودند استفاده می‌کرد. از آنجا که دو نفر از وزرای محترم  علوم، افزایش دانشجویان گروه پزشکی را غیرممکن دانستند، با هماهنگی و مشارکت خودشان، لایحه تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به تصویب رسید و اجرائی شد و در نتیجه تمام دانشکده‌ها و موسسات گروه پزشکی با وزارت بهداری سابق ادغام شد و همزمان یک دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی در هر استان کشور تأسیس و ظرفیت پذیرش  دانشجویان پزشکی و گروه پزشکی از همان سال اول چندین برابر شد و با گسترش تخصص‌های مختلف پزشکی و تاسیس ۲۵ رشته فوق تخصص پزشکی، کشور به سرعت از نظر نیروی انسانی گروه پزشکی خودکفا و نسبت به اعزام بیماران به خارج که امر بالنسبه رایجی بود بی‌نیاز شد.

فدراسیون جهانی آموزش پزشکی و سازمان جهانی بهداشت به دفعات این اقدام (ادغام) جمهوری اسلامی ایران را ستودند و آن را به عنوان الگوی آموزش پزشکی در قرن بیست و یکم به سایر کشورها معرفی کردند.

ناگفته نماند که در طی سال‌های گذشته یکی از وزرای علوم، در جریان به تصویب رساندن مطالبی در ارتباط با وزارت‌ علوم در صحن مجلس شورای اسلامی، بندی هم اضافه کرد که ادغام مورد اشاره، لغو و وضعیت به حالت قبل برگردد و این بند در صحن علنی مجلس شورای اسلامی تصویب شد ولی قبل از تصویب نهایی کل لایحه، با پیام مقام معظم رهبری به رئیس وقت مجلس، آن بند که تصویب شده بود، ملغی شد.

همچنین دو نفر از روسای جمهور سابق با گرایش متفاوت سیاسی در شروع کار خود تصمیم به  الغاء ادغام داشتند ولی پس از آن که وزیر وقت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی سه گروه را مامور پژوهش در این امر کرد و هر سه تحقیق به طور جداگانه ادامه ادغام را به صلاح تشخیص داد، از مساله انتزاع مجدد منصرف گردیدند.

در طی سال‌های اخیر دو نفر از وزرای سابق و اسبق وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هم تصمیم به انحلال ادغام گرفتند که مقام معظم رهبری بلافاصله از طریق پیغام و نیز تذکر حضوری آنان را منصرف کرده و فرمودند جمهوری اسلامی ایران که مبدع این اقدام انقلابی بوده و از آن نفع بسیار برده است باید آن را حفظ کند.

سازمان جهانی بهداشت هم به دعوت یکی از وزرای بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، گروهی از اساتید پزشکی را از کشورهای مختلف و از جمله رئیس یک دانشکده پزشکی  آمریکا را به ایران فرستاد و آنها پس از دو هفته کار فشرده توصیه کردند که نه تنها ادغام نباید لغو شود بلکه باید تقویت و تکمیل گردد که اسناد آن موجود است.

نکته بسیار مهم تر از همه این است که در سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری در سال 1393( بند 8.1) صراحتا مسئله ادغام آموزش پزشکی در نظام ارائه خدمات سلامت تصریح و تکلیف شده است و این ماده با این سیاست بالا دستی مغایر می باشد.

ضمن اینکه سایر سیاست‌های حکام بر حوزه سلامت و آموزش پزشکی کشور مثل نقشه جامع علمی کشور بر این موضوع تصریح دارند.( اصولا نقشه جامع علمی بخش سلامت، بصورت مستقل از نقشه جامع علمی کشور و بر اساس نیاز های خاص این بخش نوشته شده است) 

چالش‌ها و مشکلاتی که در صورت انتزاع مجدد آموزش پزشکی از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به وجود خواهد آمد:

1) عدم پاسخگویی دستگاه متولی آموزش به نیاز های بخش سلامت: لازم به ذکر است که در حال حاضر حدود 46 درصد تخت‌های بستری درمانی کشور، تخت آموزشی هستند (71000 از 155366 تخت) و جداسازی این ظرفیت از نظام پاسخگوی سلامت، چالش‌های جدی را ایجاد خواهد کرد.

از جمله اینکه هر دو وزارتخانه مسئول سلامت مردم خواهند بود و نتیجه لوث شدن پاسخگویی است و دوپارچه شدن تولیت نظام سلامت است.

2) بی توجهی به نیاز های واقعی بخش سلامت: به نحوی که تربیت نیروی انسانی بخش سلامت از لحاظ کمی و کیفی بر اساس نیاز بخش سلامت تربیت نمی شود (در حال حاضر شورای گسترش آموزش پزشکی اقدامات توسعه ای خود را مبتنی بر مطالعات متقن علمی انجام می‌دهد).

3) پر هزینه تر کردن نظام سلامت: به خوبی می‌دانیم که تربیت نیروی انسانی گروه پزشکی، گران ترین بخش آموزش عالی است و واگذاری اختیار تربیت نیروی انسانی بخش پزشکی به جایگاهی که نیازهای بخش سلامت را نمی‌شناسد و در توسعه آموزشی فقط به عرضه و تقاضا نگاه کرده و اولویت‌های ارتقای سلامت مردم را در نظر نمی‌گیرد، باعث توسعه نامتوازن و هدر رفت منابع محدود کشور و سقوط شاخص های سلامت جامعه می شود.

یکی از مضرات مهم در افزایش هزینه‌ها افزوده شدن القائ نیاز به خدمات پزشکی توسط پزشکان فارغ التحصیل شده بیکار خواهد بود.

4) محروم کردن دانشجویان گروه پزشکی از بستر آموزشی موجود در عرصه ارائه مراقبت‌ها و خدمات بهداشتی درمانی: جامعه نگر شدن دانشجویان گروه پزشکی در بستر حضور آنها در همه عرصه‌های ارائه مراقبت‌ها و خدمات بهداشتی درمانی (از جامعه گرفته تا خانه‌های بهداشت، مراکز بهداشتی درمانی روستایی، مراکز بهداشتی درمانی شهری و بیمارستانها) است و نه فقط بیمارستانها.

جدا کردن دانشجویان از محیط‌های مورد اشاره باعث محدود کردن توانمندی‌ها و مهارت‌های آنان شده و پاسخگو شدن آنان در مقابل مسائل جامعه را تضعیف می‌کند.

لازم به ذکر است که با جداسازی حوزه آموزش از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، عرصه‌های خدمات سرپایی عملا در بخش غیر آموزشی باقی خواهند ماند و فقط بیمارستانهای آموزشی به وزارت علوم تحقیقات و فن آوری منتقل می‌شوند.

5) افزایش هزینه‌های دولت: اینگونه اقدامات در تغییر ساختار وزارتخانه‌ها بخصوص در حوزه سلامت هزینه‌های بسیار سنگینی را بر دولت و مردم تحمیل خواهد کرد که قطعا دولت محترم از عهده تامین آن برنخواهد آمد.

ماده2: در این ماده به افزایش تعداد دانشجویان پزشکی و دندانپزشکی به میزان 40 درصد در هرسال تکلیف شده است تا زمانی که نسبت تعداد پزشک به جمعیت به عدد 30 در ده هزارو دندانپزشک به جمعیت به 10 در ده هزار برسد. در توضیح و نقد این ماده باید توضیح داد که فارغ از اینکه کجا باید این تعداد را تربیت نماید( که در بخش مقدماتی همین نوشتار به آن اشاره شد) اصولا این اعداد و ارقام از هیچ پشتوانه علمی برخوردار نبوده و اصولا مراجع بین المللی در استناد به این نسبت‌ها بسیاری از عوامل دیگر را به عنوان شاخص سلامت یک کشور، در اولویت می‌دانند.

به نظر می‌رسد طراحان محترم با این افزایش نسبت قصد دارند هم امکان تحصیل در رشته‌های پرطرفدار پزشکی و دندانپزشکی را فراهم تر کنند و هم نیاز مناطق محروم را برطرف کنند.

لازم به توضیح است که بازار سلامت بازار عرضه و تقاضا نیست.

با وجود اینکه در سالیان گذشته ظرفیت رشته‌های گروه پزشکی افزایش قابل توجهی پیدا کرده است، لیکن به دلایل مختلف از مشتاقان تحصیل در این رشته کاسته نشده است و در کنار پشت کنکور ماندن عده ای، تعداد قابل توجهی از دیپلمه‌ها برای تحصیل در رشته‌های پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی به کشورهای دیگر می‌روند.

اغلب آنها افرادی هستند که معدل‌های دیپلم پایین دارند و در رقابت کنکور حتی اگر ظرفیت‌ها دو برابر هم بشود امکان قبولی ندارند و با افزایش ظرفیت رشته های پزشکی و دندانپزشکی مشکل اینگونه افراد حل نخواهد شد.

ضمن اینکه مشکل مناطق محروم با افزایش ظرفیت و پذیرش و حتی گذاشتن سهمیه ها حل نخواهد شد.

توجه به استدلال های زیر در این موضوع بسیار مهم است

1) کمبود پزشکان کشور در مقایسه با سایر کشورها: در مطالعات متعددی که  بعنوان مبانی (برنامه تعیین نیازهای نیروی انسانی پزشکی در طی 6 سال گذشته توسط وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی) در نظر گرفته شده است.

مشخص شده که این استدلال از ریشه اشتباه است. توضیح اینکه نحوه آموزش و اطلاق عنوان پزشک و ارائه دهنده خدمت پزشکی در کشور های مختلف متفاوت است.

برای مثال در کشورهای مثل پاکستان و هندوستان و عراق دوره پزشکی 5 سال است( در ایران این دوره 7 سال است) و در برخی کشورهای دیگر نیروهای کارشناس( لیسانس ) را هم جزو گروه پزشکی محاسبه کرده و نسبت بالای آنها در مقایسه با ایران به همین دلیل است.

از سوی دیگر مطابق آمار موجود، تعداد پزشکان فعال کشور اعم از عمومی و متخصص 124 هزار نفر و نسبت آن به ده هزار نفر جمعیت 16.15 است. پزشکان متخصص 43 هزار نفر و نسبت آن به ده هزار نفر 5.2 است.

این اعداد در مقایسه با کشورهای منطقه چشم اندازی قابل تحلیل است.

و استنادات دوستان به کشورهایی است که بیش از ما سرانه پزشک دارند. این کشورها دو گروه هستند؛ برخی کشورهای با در آمد سرانه بسیار بالاتر از کشور ایران و برخی هم کشورهای استقلال یافته از شوروی سابق که به دلیل سیاست‌های قبل از دهه هفتاد میلادی این اعداد اتفاق افتاده و ثابت شده که تعداد بالای پزشک آنان باعث افزایش و بهبود شاخص‌های سلامتی آنها نشده است.

نکته مهم دیگر انجام رشد متوازن است نه رشد یک قسمت به بهای نادیده گرفتن سایر اجزا، ما نمی‌توانیم با منابع مالی کشور استانداردهای کشورهای توسعه یافته را در نظر بگیریم؛ باید رشد را هدفمند و متناسب با سایر اجزا ببینیم.

باید کلینیک‌های تخصصی، تخت بیمارستانی، تجهیزات پزشکی و سایر رده‌های ارایه دهنده خدمت در کنار رده پزشکی را با هم توسعه دهیم که در برنامه وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی این موارد دیده شده است.

صرف زیاد کردن ظرفیت پزشکی بدون تامین منابع لازم برای تربیت و فضای مناسب برای کار موثر و مفید آنها در آینده باعث خطر سقوط کارآمدی پزشکی، گران کردن خدمات و افزایش پرداخت از جیب مردم خواهد شد.

کما اینکه تا همین الان هم دولت نتوانسته است بدهی‌های 25 سال گذشته را در ارتباط با کارانه آنان و امثال آن را تسویه کند و به دلیل محدودیت اعتبارات، علیرغم بخشنامه‌ها، بسیاری از بیماران مجبورند نیازهای بیمارستانی خود را شخصا از خارج از بیمارستان خریداری کنند.

لازم به ذکر است که بازار سلامت برخلاف سایر بازارها تابع قانون عرضه و تقاضا نیست. به قول متخصصین امور سیاستگزاری سلامت، ما در بازار سلامت  شکست بازار داریم و افزایش تعداد پزشکان باعث ازدیاد تقاضاها و هزینه‌های القایی می‌شود.

زیرا در مصاف پزشک و بیمار اطلاعات دو طرف در خصوص موضوع بیماری یکسان نیست و در صورت افزایش بی رویه تعداد پزشکان که کار کافی نداشته باشند، مسلما دست به اقدامات غیر ضرور می‌زنند. هزینه‌های نظام سلامت و دولت را شدیدا افزایش می‌دهند و هم مهاجرت این گروه را که به سادگی می‌توانند در خارج از کشور فرصت‌های شغلی با درآمدهای چندین برابری داخل کشور را بیابند افزایش می‌دهد.

2) وجود تقاضای بالای رشته پزشکی در کنکور: در طی سالهای اخیر در بین داوطلبین کنکور تقاضای ورود به رشته های تجربی، نسبت به گروه‌های آموزشی دیگر فزونی یافته و به بیش از 65 درصد رسیده است.

به نظر می‌رسد علت این موضوع کاهش جاذبه دانش آموختگی در سایر رشته هاست. در طی سال‌های گذشته، توسعه بی رویه دانشگاه‌های تحت پوشش وزارت علوم تحقیقات و فن آوری و هم چنین دانشگاه آزاد، دانشگاه پیام نور و دانشگاه علمی کاربردی عملا ارزش مدارک کارشناسی و کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی این حوزه‌ها را بسیار پایین آورده است.

 بازار کار و زمینه اشتغال با دارا بودن این مدارک(بجز معدودی رشته‌ها) عملا وجود ندارد. اگر تقاضا برای ورود به رشته‌های گروه پزشکی بالاست.( که دلیل آن کنترل صحیح نیاز و تربیت نیرو توسط تولیت نظام سلامت یعنی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی بوده است) آیا راه حل آن است که همان بلای مشابه را بر سر این رشته‌ها هم بیاوریم؟

نکته مهم دیگر این است که بالا بردن ظرفیت پزشکی یعنی کم کردن فرصت سایر رشته‌ها تا اینکه توسط داوطلبین قوی تر پر شوند و در نتیجه فرار مغزها بین رشته‌ای تشدید هم می‌شود.

تا زمانی که فضای کار سایر رشته‌ها بهتر نشود و تعادل در فرصت شغلی برای سایر رشته ها ایجاد نشود، قطعا تغییر ظرفیتها آسیب جدی به آنها وارد و صندلی‌های سایر رشته ها را خالی تر خواهد کرد.

3) کمبود پزشکان عمومی و متخصص در مناطق کمتر برخوردار: همانگونه که مستحضرید طی سالهای گذشته قوانین متعددی مثل طرح نیروی انسانی و قانون عدالت آموزشی، جهت تامین پزشک عمومی و متخصص برای مناطق محروم تصویب شده است.

قانون اخیر در سال 1389 مصوب و در سال 1392 اصلاح شد و فارغ التحصیلان مشمول این قانون ( که موظفند 3 برابر مدت تحصیل، که برای پزشک عمومی 21 سال و برای پزشک متخصص 12 سال است.  30 درصد ورودی‌های هر رشته محل را شامل می‌شوند) صرفا در مناطق محروم قادر به کار هستند.

این افراد به تدریج و از سال 1399 وارد بازار کار شده و می‌شوند. به نظر می‌رسد با بکار گیری این فارغ التحصیلان عملا مشکل مناطق محروم حل شود و حتی اخیرا برخی نمایندگان مجلس طرحی را به هیات رییسه مجلس دادند که پزشکان عمومی مشمول این قانون پس از گذراندن یک سوم مدت تعهداتشان از تسهیلاتی بهره مند شوند.

 این خود نشانه حرکت به طرف اشباع مناطق محروم است. نکته مهمی که در این مورد قابل ذکر است این است که درخواست مردم و برخی نمایندگان، دلیل نیاز واقعی یک منطقه به پزشک عمومی و یا متخصص نیست. سالهاست که در وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی سطح بندی خدمات بهداشتی درمانی بر اساس نیاز واقعی به نوع خدمات و نیروی انسانی انجام شده و می‌شود.

 اعزام برخی پزشکان متخصص به مناطق کم جمعیتی که عملا بیمار دهی کافی ندارند، باعث اتلاف منابع شده و آن پزشک هم وقتی بیمار کافی نداشته باشد عملا در طول زمان مهارت‌های خود را از دست می‌دهد. 

از این گذشته عمده پزشکان متخصصی که در تهران و شهرهای بزرگ طبابت می کنند متولد این نقاط نیستند و این نشان می‌دهد که نابرابری کلی در جامعه و محرومیت مناطق محروم باعث میشود که حتی افراد بومی آن مناطق نیز بعد از اتمام دوره تعهد به سمت شهرهای بزرگ مهاجرت کنند.

لذا باز برای برقراری عدالت باید گسترده تر و عمیق تر مسائل ارزیابی و اقدامات لازم صورت گیرد. اگرچه سیاست‌های تشویقی برای ارایه خدمت در مناطق محروم و دور افتاده از قبیل حقوق بیشتر و سیاست‌های بازدارنده در مناطق برخوردار مانند مالیات بیشتر و همچنین استقرار سطح بندی خدمات، پزشکی خانواده و نظام ارجاع بیماران برای تعدیل حجم کار  پزشکان در شهرهای بزرگ ضروری است.

در مجموع با توجه به ورود شورای عالی انقلاب فرهنگی به این موضوع، توصیه می‌شود این بند به طور کلی از دستور کار خارج شود. بحث رشته دندانپزشکی هم مشابه رشته پزشکی است. افزایش بی رویه آن نه تنها باعث بهبود وضعیت سلامت دهان و دندان نخواهد شد، بلکه هزینه‌های بخش سلامت را به شدت افزایش خواهد داد.

در این بخش هم توجه به موضوع هزینه‌های القایی مورد تاکید است.

ماده 3: در ماده 3 موضوع افزایش ظرفیت تخصصی پزشکی مطرح شده  و تکلیف شده است که 30 درصد به ظرفیت‌های تخصصی پزشکی اضافه شود تا سرانه پزشک متخصص به 25 در ده هزار برسد. به نظر می‌رسد این مصوبه از مبنای کارشناسی درستی برخوردار نیست.

بر اساس آمار های فعلی این نسبت 5.2 در ده هزار است. برای رسیدن به عدد 25 ( که عدد بسیار دور از ذهنی است) عدد 30 درصد در سال دردی را دوا نخواهد کرد.

لازم به توضیح است که راهکار حل مشکل کمبود پزشک متخصص ( که اعداد مورد نظر طراحان به هیچ وجه مورد قبول نیست)، افزایش ظرفیت نیست و اصولا در این خصوص نیازی به مصوبه مجلس محترم نیست.

در سالهای اخیر بسیاری از ظرفیت‌های تخصصی خالی می‌ماند.

و راهکاری هم که در ماده 8 همین طرح آمده است. در وزارت بهداشت مطرح شده و در حال اجراست. اما باز هم مشخص نیست این راهکار هم بتواند گرایش به این رشته‌ها را افزایش دهد. به نظر می‌رسد بهترین راهکار این موضوع همانگونه که در سیاست‌های کلی سلامت آمده است، اصلاح نظام پرداخت و تغییر آن از نظام پرداخت مبتنی بر جزء پرداخت (Fee For Service) و کنترل درآمد بخش خصوصی با مالیات تصاعدی باشد تا میزان درآمدهای رشته‌های مختلف تخصصی به هم نزدیک تر شود و ظرفیت‌های موجود تخصصی پر شود و افزایش ظرفیت‌های احتمالی هم خالی نماند.

در تبصره این ماده آمده است که پس از تامین عدد 25 در ده هزار، وزارت مربوطه باید به نحوی تمهید نماید که 80 درصد فارغ التحصیل‌های رشته پزشکی وارد دوره دستیاری شوند. این تبصره اگر منظورش فارغ التحصیلان هردوره ( درهمان سال) باشد عملا با قانون عدالت آموزشی که همه فارغ التحصلان را از ادامه تحصیل در رشته‌های تخصصی تا گذراندن نیمی از دوره تعهد منع کرده است مغایرت دارد.

با ماده 5 همین طرح که فارغ التحصیلان آزاد را هم متعهد به خدمت در بخش دولتی به مدت دو برابر مدت تحصیل یعنی 14 سال کرده و عملا اجازه ادامه تحصیل در دوره تخصصی هم به آنها نداده است، مغایرت دارد.

 اگر منظور طراحان 80 درصد فارغ التحصیلان دوره‌های پزشکی عمومی باشد. با این تکلیف افزایش تعداد پذیرش پزشکی عمومی اگر میانگین پنج ساله 1401 تا 1405 را بگیریم به عدد 25000 می رسیم و 80 درصد آن عدد 20 هزار در سال می شود که با عدد 30 درصد در سال افزایش که در اصل ماده آمده است و 30 درصد نسبت به حدود 4000 ظرفیت فعلی است بسیار فاصله دارد و اصولا با زیر ساخت‌های فعلی و افق ده سال آینده اصلا قابل دسترسی نیست.

ماده 4: در ماده 4 ضمن اصلاح تکلیف قانون عدالت آموزشی مصوب سال 1392 موضوع سهمیه مناطق محروم رشته های پزشکی، تکلیف شده است که این سهمیه از 30 به 40 درصد افزایش یابد.

هرچند هدف طراحان این بوده است که فارغ التحصیلان این سهمیه با ظرفیت بیشتری پذیرفته شوند. اما به نظر می‌رسد مصوبه اخیر شورای عالی انقلاب فرهنگی از این بند عملی تر و کاراتر است؛ زیرا در آن مصوبه کل 20 درصد افزایش ظرفیت اخیر به مناطق محروم اختصاص یافته و مکانیسمی هم برای آن دیده شده که اگر عملی باشد تعداد بیشتری فارغ التحصیل به مناطق محروم اختصاص خواهد یافت.

از طرف دیگر به دلایل مختلف در طی 8 سال گذشته ظرفیت مناطق محروم تکلیف شده در قانون عدالت آموزشی هیچگاه به عدد 30 درصد نرسیده و به طریق اولی عدد 40 درصد و احتمالا همان تکلیف شورای عالی انقلاب فرهنگی هم محقق نخواهد شد.

در اینجا خوب است این نکته ذکر شود که موضوع سهمیه بندی یکی از راهکارها و از ناکارآمد ترین راهکارهای تامین نیروی متخصص در مناطق محروم است و بهتر است سیاستگزاران محترم به تجربیات موفق سایر کشور ها عنایت کنند و اگر لازم دیدند از متخصصان امر دعوت کنند تا این راهکارها برایشان ارائه شود.

ماده 5: در ماده 5 تکلیف به انجام تعهد خدمت رشته‌های پزشکی و دندانپزشکی به مدت دوبرابر تحصیل در بخش دولتی شده است. واضح است که این تکلیف مربوط به داوطلبان آزاد و سهمیه‌هایی به جز سهمیه مناطق محروم است.

چون در خصوص سهمیه مناطق محروم ( که در این طرح بر شرایط مندرج در قانون عدالت آموزشی تاکید شده است.) میزان تعهدات سه برابر مدت تحصیل است. به نظر می‌رسد این تکلیف قانون طرح نیروی انسانی را که در آن میزان طرح به مدت دوسال بوده است را به میزان 12 تا 14 سال آنهم صرفا خدمات در بخش دولتی افزایش می‌دهد.

این تعهد به دوره تخصص هم تسری پیدا کرده است. لازم به ذکر است که این تعهد در حال حاضر برای افراد با سهمیه آزاد در دوره تخصصی پزشکی و دندانپزشکی ( بر اساس مصوبات وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی) 2 ( برای افرادی که طرح نیروی انسانی دوره عمومی را گذرانده‌اند) و 4 سال برای سایرین است و این افزایش در دوره تخصص بطور مطلق به 8 سال برای داوطلبان آزاد خواهد بود.

به نظر می‌رسد این مصوبه برای دوره عمومی و تخصص ضد اهداف طرح بوده و اصولا گرایش به تحصیل در دانشگاه‌های داخل کشور را ( که از آموزش رایگان استفاده می‌کنند) به شدت کاهش داده و گرایش به تحصیل در کشورهای خارج را به شدت افزایش می‌دهد؛ به خصوص با شرایطی که در مواد بعدی طرح آمده است.

ماده 6 : منظور از ماده 6 خیلی مشخص نیست؛ زیرا به وزارت علوم تحقیقات و فن آوری تکلیف شده است که تربیت نیروی انسانی پزشک و دندانپزشک را توسط دستگاه‌های موضوع ماده 5 و با همکاری دانشگاهها انجام دهد.

دو برداشت از این ماده می‌توان داشت.

یکی اینکه این دستگاهها خود ایجاد ظرفیت آموزشی و دانشگاه کنند و دوم اینکه دانشجویانی را که در دانشگاه‌های دولتی و غیر دولتی تحصیل می کنند برای خود بورسیه کند که به نظر می‌رسد  مورد اول غیر عقلانی است.

زیرا این دستگاهها ماموریت‌های دیگری دارند. در برداشت دوم هم راه بورسیه کردن بسته نیست و نیازی به مصوبه مجلس ندارد.

ماده 7: در ماده 7 تکلیف شده است که از طریق آزمون سراسری رشته های پزشکی خانواده و انواع گرایش‌های طب سنتی پذیرفته شود. در این تکلیف مشخص نشده است که منظور تخصص پزشکی خانواده است یا عنوان جدیدی که در ادبیات برنامه‌های آموزشی مصوب وجود ندارد.

اگر منظور تخصص پزشکی خانواده باشد. پذیرش آن از طریق کنکور سراسری همان تکلیفی است که که در ماده 8 همین طرح آمده است و نیازی به تکرار آن در این ماده نیست و اگر منظور ایجاد یک مقطع جدید تحت عنوان پزشک عمومی با گرایش پزشکی خانواده باشد، موضوع نیاز به بررسی بیشتر دارد؛ چرا که در نظام آموزشی فعلی و آخرین ویرایش برنامه آموزشی مصوب شورای عالی برنامه ریزی علوم پزشکی،  پزشکان عمومی با توانمندی پزشک خانواده تربیت می‌شوند و نیازی به چنین مصوبه خامی وجود ندارد.

در خصوص گرایش‌های طب سنتی هم عبارت نامفهوم است.

در حال حاضر دو گرایش دکتری تخصصی( PHD) طب سنتی و داروسازی سنتی توسط دانشگاه‌های علوم پزشکی و در حد نیاز کشور در حال تربیت هستند و اگر منظور از این مصوبه تربیت نیروهای حدواسط طب سنتی است. موضوع در وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی بارها مورد بررسی قرار گرفته و تمهیداتی برای تربیت این نیروهای حد واسط درحال انجام است.

لیکن گذراندن این مصوبه مستمسکی خواهد بود که مراکز فاقد صلاحیت در حیطه امور پزشکی مداخلات غیر علمی بکند و لازم است در این مختصر مجلس محترم را از عواقب نا سلامتی جامعه در صورت چنین تکلیفی انذار دهیم.

ماده 8: در ماده 8 دو موضوع مورد توجه قرار گرفته است. یکی پذیرش مستقیم برخی تخصص های پزشکی از مقطع دیپلم و دوم پذیرش در این رشته‌ها و پزشکی از مقطع کارشناسی. لازم به ذکر است که خلط این دو موضوع بسیار ناشیانه و نشاندهنده عدم وقوف طراحان به برنامه‌های آموزشی پزشکی است.

پذیرش دانشجوی پزشکی از مقطع کارشناسی که در برخی کشورها مانند ایالات متحده امریکا در حال انجام است.

در کشور ما و با منابعی که ما داریم به صرفه نیست؛ زیرا طول دوره 7 ساله پزشکی را به حداقل 9 سال افزایش می‌دهد. در ده سال اخیر یک برنامه آزمایشی در دانشگاه علوم پزشکی تهران و با تعداد محدود راه اندازی شده است که هنوز نتایج قطعی ارزیابی آن قابل استناد نیست و نیاز به زمان بیشتری برای ارزیابی این نوع پذیرش وجود دارد و اکثر کارشناسان آموزش پزشکی تغییر رویه کلی پذیرش دانشجوی پزشکی به پذیرش از مقطع کارشناسی را به صلاح نظام آموزش پزشکی کشور نمی‌دانند.

مورد دوم هم که پذیرش مستقیم این رشته‌های خاص تخصصی را محدود به پذیرش از مقطع کارشناسی کرده است. خود نقض غرض طراحان محترم است. در پذیرش مستقیم دوره تخصصی دو هدف متصور است.

یکی افزایش گرایش ورود به این دوره‌های تخصصی کم متقاضی و دوم کوتاه تر کردن دوره آموزشی ( با کم کردن دوره کارورزی اینگونه دانشجویان). با محدود کردن پذیرش این افراد به ورود از دوره کارشناسی عملا دوره تحصیلی این افراد طولانی تر شده و مواجه با افرادی با سن بالاتر در زمان فارغ التحصیلی خواهیم بود.

بعید به نظر می‌رسد گرایش متقاضیان هم به این نوع پذیرش افزایش یابد. 

ماده 9: در این ماده بر دو موضوع تاکید شده است یکی افراد ایرانی که در دانشگاههای خارج از کشور تحصیل کرده‌اند و دوم پزشکان خارجی که تمایل به ارائه خدمت در ایران را دارند.

در نگاه کلی به این ماده می‌توان گفت که کلیات این موضوع در حال حاضر در وزارت بهداشت درحال اجراست؛ یعنی هم دانشگاه‌های مورد تایید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی مستمرا در حال ارزیابی و اعلام است و هم در صورت لزوم از فارغ التحصیلان برخی دانشگاه‌ها آزمون صلاحیت علمی گرفته می شود.

اما نکته ظریف این ماده در گذاشتن این عبارت" یا " برای مورد تایید بودن یا سه سال کار بالینی یا امتحان صلاحیت علمی است. آیا قابل قبول است فردی که در یک دانشگاه غیر تایید درس خوانده است با یک گواهی کار بالینی که معلوم نیست از کجا و چگونه صادر شده است.

بتواند به کار پزشکی در کشور بپردازد؟ آیا مثالی از یک کشور توسعه یافته یا در حد خودمان را سراغ داریم که اینگونه جان انسانها و شهروندانش را در اختیار افراد فاقد صلاحیت بگذارد. احتمالا آقایان طراح خبر دارند که با واسطه مافیاهای انتقال مشتاقان تحصیل در خارج، چگونه برخی دانشگاهها در کشورهای خاص براحتی مدرک می‌فروشند.

در این خصوص بحث بسیار است و در این خلاصه نمی‌گنجد. در خصوص پزشکان با تبعیت خارجی، در حال حاضر هم منعی وجود ندارد به شرطی که استاندارد های آموزشی کشور را داشته باشند و مدارکشان توسط کمیسیون قانونی ارزشیابی مدارک تحصیلی تایید شود، در صورت تایید وزارت خارجه می‌توانند همانند پزشکان ایرانی در کشور به خدمت بپردازند.

ماده 10: در ماده 10 بر تربیت نیروی حد واسط دندانپزشکی، تحت عنوان مراقبت‌های سلامت دهان و دندان تکلیف شده است. توضیح این موضوع بسیار مفصل است در دهه 60 مقطعی در رده کاردانی در مجلس شورای اسلامی آن زمان تحت عنوان بهداشتکار دهان و دندان مصوب شود و بعدا قانونی تصویب شد که به وزارت بهداشت تکلیف کرد که این کاردانها بتوانند بدون کنکور در رشته دندانپزشکی ادامه تحصیل دهند و عملا از اهداف اولیه مصوبه دور شد.

در دهه 80 مصوبه دیگری در شورای عالی برنامه ریزی رشته‌ای با نام تکنسین سلامت دهان باهدف مراقبت از سلامت دهان و نه دخالت در کاردرمانی دندانپزشکی مصوب و تعدادی نیرو هم برای حوزه بهداشت تربیت شد و پس از 15 سال با توجه به تامین نیاز این مقطع هم متوقف شود.

بررسی‌های کارشناسی در حوزه دندانپزشکی نشان می‌دهد که تربیت نیروی کارشناسی حد واسط برای دو هدف تامین مراقبت‌های بهداشتی دهان و دندان و همینطور دستیار دندانپزشکی از نیازهای نظام سلامت است. لیکن تربیت نیروی حد واسط برای ارائه خدمات درمانی دندانپزشکی در مناطق محروم مسیر خطایی است که بارها تجربه شده است.

باید دید منظور طراحان محترم کدامیک از منظورهای ذکر شده است.

مورد اول و دوم یعنی مراقب بهداشت دهان و دستیار دندانپزشک امری لازم است به شرطی که در آینده برای ادامه تحصیل این گروه شرط شرکت در کنکور سراسری وجود داشته باشد و نوع سوم که نیروی حد واسط برای درمان دندانپزشکی است، امری خطاست.

تجربه آزموده‌ای است که همه کارشناسان فارغ التحصیل از این رشته در آینده به کسوت دندانپزشکی خواهند پیوست. همانگونه که در 30 سال گذشته تجربه شده است.

ماده 11: در ماده 11 بر تربیت نیروی حدواسط مراقب سلامت تکلیف شده است. نکته قابل ذکر این است که این برنامه آموزشی جزو مصوبات شورای عالی برنامه ریزی پزشکی بوده و هنوز به دلیل عدم نیاز معاونت بهداشت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی این رشته در دانشگاه‌های علوم پزشکی راه اندازی نشده است.

علت عدم نیاز هم این است که این نیروی حد واسط در سطح روستاها با نام بهورز( که برند بین المللی جمهوری اسلامی ایران است و از افتخارات شبکه‌های بهداشتی درمانی کشور است) و در سطح شهرها با نام مراقب سلامت وجود دارد.

تربیت بهورزان از دهه 60 در مراکز آموزش بهورزی با همکاری مشترک معاونت های بهداشت و آموزش دانشگاه‌ها درحال انجام است و ادامه دارد. و درخصوص نیروهای مراقب سلامت در زمان اجرای طرح تحول سلامت ( بخش بهداشت)در دولت یازدهم در پایگاه‌های سلامت، نیروهای مراقب سلامت بکارگیری شدند  که عمده این نیروها از کارشناسان رشته های بهداشت عمومی و مامایی برگزیده شده و آموزش های لازم را دیده‌اند و از آنجا که فارغ التحصیلان بیکار این رشته‌ها هنوز هم فراوان هستند  و از طرفی به دلیل عدم امکان استخدام این افراد به دلیل نبود مجوز استخدام، ضرورتی بر اجرای برنامه آموزشی مراقب سلامت نبوده است؛ لذا تصویب این ماده بلاموضوع است.

نتیجه گیری: با توجه به توضیحاتی که در مقدمه و ذیل بندهای یازده گانه ذکر شد. مشخص می گردد که تصویب چنین طرحی با ابعاد گوناگون مداخله ای( اعم از تغییر ساختارهای کلان در دولت، افزایش ظرفیت های گروه پزشکی، ایجاد رشته های جدید، تغییر تعهدات فارغ التحصیلان گروه پزشکی و ......) طرحی چند وجهی بوده و فقط جنبه آموزشی ندارد و لازم است کمیسیون‌های تخصصی و بخصوص کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی وقت کافی برای بررسی آن گذاشته و مباحث غیر ضرور را از آن خارج کرده، موارد مغایر با سیاست‌های کلی مثل انتزاع آموزش و پژوهش پزشکی از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی را از آن حذف کرده و در صورتی که غیر از این موارد نکته‌ای که خارج از  اختیارات دولت و شورای عالی انقلاب فرهنگی باقی ماند. به صحن مجلس ارائه کند. 

در پایان، با توجه به جایگاه مجلس محترم در قانونگذاری و تاثیرات بلندمدت قوانین بر سرنوشت جامعه، توصیه اکید می شود نظیر رویکردی که در سالهای اخیر در وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی مورد توجه قرار گرفته و براساس آن نقشه های راه توسعه درمان و آموزش تدوین و به اجرا گذاشته شده است، با مشارکت صاحبنظران، مطالعات آینده نگارانه برای تدوین نقشه راه توسعه آموزش عالی تدوین گردد که نتایج آن به عنوان شواهد سیاستگذاری و قانونگذاری، مورد استفاده قرارگیرد.

بدیهی است قانونگذاری بدون تکیه بر شواهد متقن علمی، به ناهنجاری‌های موجود دامن خواهد زد و هزینه‌های جبران ناپذیری به کشور وارد خواهد کرد. 

1) برداشت از بیانیه مجمع عمومی فرهنگستان علوم پزشکی جمهوری اسلامی ایران در خصوص تاکید بر تداوم و تعمیق ادغام آموزش و پژوهش علوم پزشکی در عرصه مراقبت‌ها و خدمات بهداشت و درمان 

2) برداشت از نامه ریاست محترم فرهنگستان علوم پزشکی به ریاست محترم جمهوری اسلامی ایران در خصوص موضوع افزایش ظرفیت رشته پزشکی (آبان ماه 1400)