بیداد جنون و اختلال روانی در افغانستان

لینزی بیلینگ، خبرنگار تحقیقی انگلیسی از بحران سلامت روان در کابل گزارش داده‌است.

به گزارش هم‌میهن، یک صبح زمستانی در کابل، بیمارستان روانپزشکی 100 تخت‌خوابی شهر که یکی از 6 مرکز درمانی اختلالات روان در افغانستان است، پر شده بود از مراجعه‌کنندگانی که به کمک نیاز داشتند. ساختمان این بیمارستان علایمی دارد که حاکی از دقت و امیدی است که در ساخت این سازه به کار رفته: در میان بخش‌های مختلف بیمارستان باغی با یک حوض و فواره‌ قرار گرفته. با یک تردمیل و یک میز فوتبال‌دستی؛ وسایلی که حالا غرق در گرد و خاک‌اند. دیوارهای آبی‌رنگ بخش‌های بیمارستان پوست انداخته‌اند، پنجره‌ها میله‌دار و با نوار چسب‌های مشکی‌رنگ پوشیده شده‌اند؛ انگار سعی دارند جهان را از بیمارستان دور نگه دارند.

داخل بخش، مردی که لباس آشپزی به تن داشت، چرخی را با یک دیگ بزرگ غذا هل می‌داد. او منتظر بود یکی از کارکنان بیمارستان داخل جیب‌هایش را بگردد و کلید دری را پیدا کند که با قفل سنگینی چفت شده بود. در را باز کرد و مرا به داخل راه داد تا با دکتر شفی عظیم، روانپزشک بالینی که دست‌کم 30 سال در این بیمارستان کار کرده، دیدار کنم.

در آن زمان، بیش از یک سال از آگوست 2021 و بازگشت طالبان به قدرت در افغانستان گذشته بود. عظیم خشمگین بود و می‌گفت تعداد مراجعینی که اختلالات روان دارند، از تعداد اعضای تیم‌اش خیلی بیشتر است: «برای آرام کردن‌شان به آرام‌بخش نیاز داریم. با یک بخش پر از بیماران روان و بدون دارو چه کار کنم؟... تعداد ما برای رسیدگی به آنها کم است.»

عظیم از سن کم، کارآموزی خود را شروع کرد تا زمانی که به ریاست دپارتمان روانپزشکی رسید. او در دوران خدمت، هزاران بیمار را تحت درمان قرار داده که اغلب‌شان مراجعین تکراری بودند. بیش از یک‌بار و برای سال‌ها. مردی لاغراندام با سبیلی کلفت و لبخندی به پهنای صورت، مشخص است میان بیمارانش محبوب است. هنگام سرکشی به بیماران، بخش‌های مختلف بیمارستان را به من نشان می‌دهد و قبل از آنکه با آنها دست دهد یا روی شانه‌شان بزند، مرا به همه معرفی می‌کند. 

سال‌ها درگیری و بی‌ثباتی، بسیاری از افغان‌ها را در برابر میزان بالایی از استرس، افسردگی و اختلال استرس پس از حادثه یا PTSD روبه‌رو کرده است. در یک کشور عمیقا محافظه‌کار و در جامعه‌ای که اختلال روان ننگ به شمار می‌رود، دسترسی به آمار قابل اعتماد، کار سختی است. تخمین‌های سازمان HealthNet TPO، یکی از بزرگترین سازمان‌های مردم‌نهادی که در افغانستان فعالیت می‌کند، نشان می‌دهد از اواخر سال 2021، نیمی از جمعیت 40 میلیونی افغانستان از بیماری‌های روان رنج می‌برند. طبق اعلام «دفتر مبارزه با مواد مخدر و جرم در سازمان ملل»، تمام این موارد به دلیل مصرف مواد مخدر و اختلالات روان است. در سال 2017، سازمان بهداشت جهانی تخمین زد یک میلیون افغانستانی از افسردگی و کمی بیش از یک میلیون نفر از استرس رنج می‌برند. این آمار را می‌توان به مصرف بی‌رویه مواد مخدر معنا کرد.

اختلالات روان و آغاز خوددرمانی

سلامت روان و اعتیاد به مواد مخدر به یکدیگر گره خورده‌اند. از زمان بازگشت طالبان به قدرت و حذف بودجه اصلی بهداشت جامعه جهانی که برای رسیدگی به جمعیت فرسوده از جنگ اختصاص داشت، خیلی‌ها خوددرمانی با داروهای بدون نیاز به نسخه را برای تسکین مشکلات روان امتحان کردند؛ پدیده‌ای که از زمان بازگشت طالبان به قدرت بدتر شده است. حالا، پزشکان افغانستانی با منابع محدودی که در اختیار دارند برای درمان جمعیتی که از اختلالات روان رنج می‌برند دچار مشکل شده‌اند. چالش‌های دولت جدید طالبان که یک اپیدمی بزرگ اختلالات روان را به ارث برده، بسیار زیاد است.

عظیم نمی‌داند بیمارستان تا چه زمانی می‌تواند کار کند. او در دسامبر 2022 به من گفته بود بودجه سازمان HealthNet TPO تا 5 ماه دیگر را می‌تواند کفاف دهد. او به نیولاینز گفت: «بیشتر کارکنان ما افغانستان را ترک کرده‌اند، حتی آنهایی که 12 سال اینجا کار کرده‌اند.» زمانی که طالبان کنترل کشور را به‌دست گرفتند، کارکنان دولتی و افرادی مانند عظیم را تحت فشار قرار دادند تا مشاغل پول‌ساز خود را ترک کنند و در خانه بمانند؛ در واقع کاری کردند که بخش زنان بدون نظارت باقی بماند. بیشتر بیماران بستری شده حداقل دو هفته مجانی در بیمارستان می‌ماندند و با ترکیبی از دارو، روان‌درمانی و کاردرمانی تحت مراقبت قرار می‌گرفتند. بیماران بزرگسال که ممکن است رفتار پرخاشگرایانه‌تری داشته باشند و برای خود و دیگران تهدید محسوب شوند نیز با الکتروشوک درمانی  یا ECT درمان می‌شوند.

اولین بار چند ماه پیش، قبل از بازگشت طالبان به قدرت، از این بیمارستان بازدید کردم. شرایط حتی در آن زمان نیز سخت بود. در آن زمان دولت مورد حمایت آمریکا همچنان در قدرت بود و رسیدن طالبان به قدرت برای خیلی‌ها به نظردور از ذهن می‌رسید.

مردی 45ساله که حفیظ‌الله نام داشت با دوستش، امان‌الله به بیمارستان آمده بود و منتظر بود تا پرستار پذیرش را پیدا کند. درکنار آنها ده‌ها بیمار در سکوت نشسته بودند و کیسه‌های پلاستیکی پر از دارو در دست داشتند. امان‌الله می‌گوید: «حفیظ‌الله 6 سال در ارتش خدمت کرد تا اینکه حادثه‌ای ناگوار رخ داد و خانواده‌اش او را به بیمارستانی در کابل آوردند». حفیظ‌الله که به فضا خیره شده بود، انگار که کابوسی به یادش آمده باشد گفت: «صد تا سر داشت. کوه را جلوی چشمانم دیدم که از وسط تا شد...»

امان‌الله که نگاهش به حفیظ‌الله دوخته شده بود، توضیح داد:‌ «او یک چیزهایی را می‌بیند، اما معنایی ندارند. انگار دارد خواب بدی می‌بیند. امروز روز خوبی برای اوست. روزهای دیگر با خانواده‌اش برخورد خشونت‌آمیز دارد و خودزنی می‌کند.» امان‌الله به چندین رد زخم روی فک پهن حفیظ‌الله اشاره می‌کند. طبق گفته امان‌الله، خانواده حفیظ‌الله او را بسیار مشکل‌دار می‌دانند و از خانه بیرونش کرده‌اند: «فقط مرا دارد. اما من چه فایده‌ای برایش دارم؟»

امان‌الله مشکلات خودش را دارد. در 26 سالگی، تقریبا نیمی از عمرش را به اعتیاد گذرانده بود. در نوجوانی، شیشه را امتحان کرده بود. بعد به هروئین روی آورده بود. یک‌جایی تصمیم می‌گیرد که اعتیادش را به مدت 4 سال ترک کند که با آمدن به ایران و ساعت‌های طولانی کارگری دوباره به سمت مواد مخدر باز می‌گردد.

وقتی که به افغانستان برگشت، بیکار بود و معتاد. اما بعد فهمید که می‌تواند با داروهای روان‌گردان که به‌طور فراوان در تمام داروخانه‌های خیابان‌های کابل پیدا می‌شود نیز به همان حال برسد. برای دریافت این داروها به هیچ نسخه‌ای نیاز نیست؛ پول تنها مسئله‌ای است که برای بسیاری از داروها، از والیوم گرفته تا مواد مخدر صنعتی نیاز دارید. امان‌الله از جیب خود جعبه قرص‌های سفید ضدافسردگی و ضداسترس را درمی‌آورد.

زمانی که خانواده امان‌الله این قرص‌ها را لابه‌لای وسایلش پیدا کردند، به دروغ گفت که متعلق به او نیستند. او در سکوت جعبه قرص را در میان انگشتانش چرخاند و گفت: «حفیظ‌الله به کمک نیاز دارد. او را به اینجا آوردم چون شنیدم اینجا تنها جای مناسب برای اوست. او برای دیگران یک بیماری محسوب می‌شود.»

در ماه ژانویه، وزارت بهداشت اعلام کرد که درافغانستان بیش از 3.5 میلیون معتاد وجود دارد. طبق داده‌های سازمان ملل، افغانستان تقریبا 85درصد از مواد مخدر جهانی در سال 2020 را تولید کرده است. طالبان در سال‌های شورش درحالی‌که مدام ارتباط خود با تجارت مواد مخدر در عموم را انکار می‌کردند اما با دریافت مالیات از قاچاقچیان سود می‌بردند. سال 2021 که طولانی‌ترین جنگ آمریکا به پایان رسید، دولت حامی آمریکا به بیرون رانده شد و طالبان قدرت را به‌دست آورد، ذبیح‌الله مجاهد، سخنگوی طالبان گفت که از حالا به بعد افغانستان به یک کشور بدون مواد مخدر تبدیل خواهد شد». دولت جدید طالبان وعده داد تا با تولیدات مواد مخدر به‌شدت برخورد کند و فرمان ممنوعیت تولید مواد مخدر و فروش داروهای قاچاق را صادر کرد. ماه‌ها بعد، گزارش‌هایی مبنی بر جمع‌آوری و ضرب و شتم و همچنین انتقال مصرف‌کنندگان مواد مخدر به مراکز ترک اعتیاد در کابل و دیگر شهرهای افغانستان منتشر شد.

با این حال، اجرای ممنوعیت مصرف مواد مخدر طالبان ناکارآمده بوده است. در بیشتر روزهای سال 2022، تجارت مواد مخدر رشد داشته است. با اینکه مشاهده معتادان زیر پل‌ها و در امتداد رودخانه‌ها در پایتخت افغانستان صحنه‌ای تکراری دیرینه‌ای است اما  از زمان روی کار آمدن طالبان، مصرف‌کنندگان به قسمت‌های جدید شهر سرازیر شده‌اند و روبه‌روی پاساژها و رستوران‌ها می‌نشینند. 

اختلالات روان ریشه‌های عمیقی دارند

وزارت صحه عامه (وزارت بهداشت افغانستان) در آگوست سال گذشته اعلام کرد در بازه زمانی یک ماه قبل از آن (جولای) حدودا 200هزار بیمار مبتلا به اختلالات روان به مراکز روانپزشکی در سراسر افغانستان مراجعه کرده‌اند. درضمن، طبق گزارش اندیشکده شورای آتلانتیک، هروئین و شیشه همچنان در بسته‌بندی‌های بزرگ به خارج از افغانستان ارسال می‌شوند و بازارهای سراسر منطقه و فراتر از آن را تامین می‌کنند.

حتی در افغانستان تحت اشغال آمریکا، مشاغلی مانند روانشناسی، مشاوره، روانپزشکی و روان‌درمانی تا حد زیادی نادیده گرفته می‌شدند. علاوه بر افسردگی و اختلال استرس پس از حادثه، شایع‌ترین اختلالاتی که افراد رنج بیشتری از آنها می‌برند شامل روان‌پریشی مانند شیزوفرنی و دیگر اختلالات به اصطلاح هذیانی است. حمله‌های عصبی و اختلال دوقطبی، مانیا یا شیدایی، هایپرمانیا و اختلال افسردگی حاد نیز بسیار رایج‌اند.‌

به جای درمان حرفه‌ای، عرضه نامنظم داروهای غیرقانونی کشور را فرا گرفته است. نه‌تنها افراد ناامید خوددرمانی را آغاز کرده‌اند بلکه پزشکان نیز داروهای اشتباه تجویز می‌کنند. کمبود روانپزشک به این معنی است که پزشکان تشخیص اشتباه می‌دهند و داروهای اشتباهی را تجویز می‌کنند.

یک روانپزشک در کابل می‌گوید: «حتی پزشکان می‌دانند آنچه تجویز می‌کنند، بی‌فایده‌ست چون برای درمان بیماران هیچ مشاوری در کنار دارو وجود ندارد». به گفته این روانپزشک، در شرایطی که پزشکی بخواهد بیماری را به یک مشاور معرفی کند ولی هیچ مشاوری وجود نداشته باشد، پس باید چه کار بکند؟ روانپزشک دیگری در هرات در غرب افغانستان به شرط ناشناخته ماندن در مصاحبه با نیولاینز می‌گوید: «افرادی که دچار حملات اضطرابی می‌شوند، داروهای صرع دریافت می‌کنند که می‌تواند آسیب‌های مغزی‌ای را در پی داشته باشد.» او می‌گوید: «داروهای ضد روان‌پریشی که برای درمان شیزوفرنی به‌کار می‌روند معمولا برای بیماری‌های جزئی‌اند.»

برخی از پزشکان داروهایی را تجویز می‌کنند که با داروهای دیگر تداخل دارند. آنها به کودکان داروهای با دوز بالا تجویز می‌کنند. داروهایی که فقط برای بزرگسالان است، مثل زولپیدم که بسیار اعتیادآور است: «هیچ نظارتی روی این داروها وجود ندارد.»

تعداد داروهای بی‌کیفیت و تقلبی در بازار افغانستان بسیار زیاد است: «زمانی عوارض جانبی داروهای مصرفی را می‌بینید، می‌دانید آنگونه که باید عمل نکرده پس برایتان سوال می‌شود که واقعا داخل آنها چیست». حتی وقتی داروها به درستی تجویز شوند، مراجعه‌کننده ممکن است داروهای تقلبی دریافت کند که یا ماده موثر آن بسیار کم است یا اصلا اثری ندارد.» داروهای منقضی‌شده نیز همچنان یک نگرانی به‌شمار می‌روند. بسیاری از عمده‌فروشان و خرده‌فروشان داروها را در شرایط مناسب نگهداری نمی‌کنند و دارو ممکن است بر اثر دما آسیب ببیند.

اکنون که افغانستان با مجموعه‌ای از بحران‌های اقتصادی و بشردوستانه روبه‌رو شده، شرایط بدتر شده است. کشور فشار اقتصادی ناشی از تسلط طالبان را احساس می‌کند.

براساس پروژه «هزینه جنگ» دانشگاه براون، 92درصد از افغان‌ها با ناامنی غذایی و 97درصد از آنها در فقر زندگی می‌کنند. افغانستان همچنان یک سیستم بانک مرکزی کارآمد ندارد و بانک مرکزی آمریکا (فدرال رزرو) در فوریه 2022، 7 میلیارد دلار از دارایی‌های بانک مرکزی افغانستان را مسدود کرد (در ماه سپتامبر آمریکا اعلام کرد که 3 میلیارد و پانصد هزار دلار را به یک صندوق امانی جدید به نام «صندوق افغان» منتقل می‌کند.

بسترهای مقابله با قاچاق دارو وجود ندارد

افغان‌ها مدت‌هاست که برای دسترسی به مراقبت‌های اختلالات روان با چالش روبه‌رو شده‌اند؛ عمدتا به این دلیل که این خدمات وجود ندارند. فقط سه درصد از مراجعه‌کنندگان به مراکز درمانی برای مشکلات روان خدمات دریافت می‌کنند. در اکتبر 2022، سازمان «نجات کودکان» در گزارشی تخمین زد که 4میلیون و 460هزار نفر از کودکان و بزرگسالان در افغانستان به درمان و حمایت‌های روان نیاز دارند.

در حالی که وزارت صحه عامه تحت اداره طالبان وظیفه تنظیم بازار دارو و صدور مجوز استفاده از داروهای خاص در مراکز بهداشتی را برعهده دارد، بسترهای لازم برای تنظیم عمده‌فروشی، خرده‌فروشی و به‌ویژه واردات دارو  چه از طریق قانونی و چه غیرقانونی وجود ندارد. داروهایی که از طریق شرکت‌های خصوصی وارد می‌شوند معمولا از نوعی هستند که مجوز تولیدشان برای افغانستان صادر شده، اما حجم بالای داروهای بدون مجوز از توانایی وزارت صحت عامه و ماموران گمرکی که کنترل آنها را برعهده دارند، بیشتر است.

زمانی که با دکتر بشیر احمدسرواری ملاقات کردم روانپزشکی بود که ریاست وزارت صحه عامه و سوءمصرف مواد مخدر را برعهده داشت؛ سمتی که تا زمان روی کار آمدن طالبان به مدت 10 سال در آن خدمت کرده بود. از آنجایی که سلامت روان به‌ندرت در افکار عمومی مورد بحث قرار می‌گیرد، سرواری می‌دانست که برای جلوگیری از روی آوردن افغان‌ها به سمت داروهای ارزان‌قیمت به‌ویژه زمانی که به سرعت در بازار قاچاق می‌شوند، کاری از دستش برنمی‌آید. به گفته سرواری، بیشتر داروها مستقیما از پاکستان و هند قاچاق می‌شوند و ایران و چین نیز منابع قابل‌توجهی به شمار می‌روند. برندهای جدید دارو همواره در بازار ظهور پیدا می‌کنند اما امکانات فعلی کشور برای بازرسی، نمونه‌برداری و آزمایشگاهی برای اطمینان از استانداردهای اولیه کافی نیست. مرزهای طولانی و نفوذپذیر افغانستان به‌ویژه با ایران و پاکستان امکان قاچاق دارو را فراهم می‌کند.

از دهه 70 تا 90 میلادی، افغانستان یک کشور تولیدکننده مواد دارویی بوده که تلاش می‌کرد بازار صادرات خود را توسعه دهد. 30 سال پیش، زمانی که سیستم دولتی کمونیستی و متحد مسکو وارد مرحله فروپاشی شد، سرمایه‌گذاران خصوصی برای واردات دارو وارد بازار شدند. گزارشی در سال 2005 منتشر شد که عدم توانایی افغانستان در خودکفایی دارویی و کاهش وابستگی به واردات را نبود ظرفیت تولید مورد نیاز یا صنایع شیمیایی لازم برای تولید مواد اولیه داروها برشمرد.

در دوران دولت پیشین تحت حمایت آمریکا، بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها برای تامین دارو و بودجه کلی خود به کمک‌های خارجی وابسته بودند. 75درصد از مخارج بهداشت عمومی از کمک‌های خارجی مانند  بودجه آژانس توسعه بین‌المللی آمریکا USAID و کمیته بین‌المللی صلیب سرخ تامین می‌شد. سال 2004، بودجه دولت برای سلامت روان 1/0درصد از کل بودجه سلامت و بهداشت بود که تا سال 2020 به 4/3درصد افزایش پیدا کرد و از آن برای آموزش 850 مشاور روان‌شناسی در 400 کلینیک در سراسر کشور استفاده شد. این بدان معنی است که خدمات اولیه برای حمایت‌های بهداشت روان قابل تامین است، اما هیچ متخصصی برای آسیب‌های ریشه‌دار مردم وجود ندارد.

سرواری می‌گوید فساد باعث شده تا داروهای اهدایی از طرف سازمان‌های جهانی در مرز ضبط شوند و در داروخانه‌های خصوصی کشور فروخته یا برای فروش به کشور همسایه، پاکستان، صادر شوند. اما یک سال و نیم بعد، پس از بازگشت طالبان به قدرت این کمک‌ها به‌طور عمده قطع شدند. بانک جهانی و دیگر سازمان‌های بین‌المللی

600 میلیون دلار از کمک‌های خود را مسدود کردند. سازمان بهداشت جهانی هشدار داد که دوسوم از حدود 2300 مراکز درمانی تحت حمایتش داروهای ضروری برای درمان بیماران‌شان را در اختیار ندارد. از این تعداد فقط 400 مرکز باقی مانده که برخی از متخصصان آنها 5 ماه است بدون دریافت دستمزد کار می‌کنند.

چالش‌های جایگزین کردن وابستگی طولانی‌مدت افغانستان به دارو با کمک‌های مشاوره‌ای که عملا وجود ندارد، فراوان است. این موضوع باعث شده تا بیمارستان‌های خصوصی بیمارانی را پذیرش و درمان کنند که حاضرند پول بیشتری بپردازند اما وضعیت وخیم اقتصادی به این معنی است که این بیمارستان‌ها هم چندان دوام نمی‌آورند.

یان کیژیلان، روانپزشک آلمانی که در زمینه تروما تخصص دارد و با قربانیان جنگ در عراق و سوریه کار می‌کند، می‌گوید؛ با نگاهی کلی‌تر، نشانه‌های یکسانی دیده می‌شوند که در نتیجه اشغال یک کشور توسط نیروهای خارجی به مدت چندین دهه، شکل گرفته و موجب بالا رفتن اضطراب‌های روان شده است. او می‌گوید:‌«در هر نسل، آسیب‌های فردی، جمعی و تاریخی وجود دارد که به نسل‌های بعدی انتقال می‌یابد. اگر درمان در زمان خود انجام نشود، این احتمال وجود دارد که مشکل روان دیگری سر باز زند.»

چهار ماه از تسلط طالبان نگذشته بود که بیمارستان سلامت روان در کابل دچار مشکل شد. احمد خطاب کاکار که 4 سال مدیریت بیمارستان را برعهده داشت، می‌گوید:‌ «ما تلاش می‌کنیم که درهای بیمارستان باز بماند اما غذای کافی برای بیماران و کارکنان خود نداریم.»

او می‌گوید؛ وزارت صحه عامه برای افزایش آگاهی و ترویج سلامت روان و آموزش متخصصان جدید دیگر تلاش نمی‌کند: «متاسفانه، تعداد بیماران روان کاهش پیدا نکرده، بلکه مشکلات سلامت روان به‌ویژه درمیان زنان شدیدتر شده است.» کاکار می‌گوید بیمارستانش دیگر سوخت کافی ندارد.